[실손 대백과] 보험 분쟁 해결 무료 손해사정사 이럴 땐 선임 불가

보험사 현장조사 나올 때 무료 선임
실손보상형 보험금 청구만 가능
정액보상형은 무료 선임 불가능
“구분 어렵다면 손해·생명보험협회에 문의”

일러스트=챗GPT 달리3

암에 걸려 보험금을 청구한 A씨는 보험사로부터 현장 조사가 진행될 예정이라는 메시지를 받았다. 현장 조사는 보험사가 직원을 파견해 가입자의 보험금 청구가 타당한지 등을 따져보는 과정이다. 메시지에는 보험업법에 따라 A씨가 독립 손해사정사를 무료로 선임할 수 있다는 내용도 담겼다. 손해사정사 무료 선임은 고객이 보험사와 이해관계가 없는 독립된 손해사정사를 무료로 선임해 손해사정 업무를 맡기는 제도다. 보험금 액수를 결정짓는 손해액 산정의 신뢰성을 높이기 위해 시행됐다.

A씨는 안내에 따라 독립 손해사정사를 선임하려 했으나, 불가능하다는 답변을 받았다. A씨가 청구한 암 보험금은 계약 당시 정해진 금액이 지급되는 정액보상형이기 때문이다. 손해사정사 무료 선임은 실제 발생한 손해액에 비례해 보험금이 지급되는 실손보상형만 가능하다.

손해사정사 무료 선임이 불가능한데도 가능한 것처럼 보내는 보험사 안내 문자로 인해 불편을 호소하는 보험 소비자가 늘고 있다. 보험사 다수가 가입 조건 등과 관계없이 똑같은 양식과 내용의 안내 문자를 고객에게 일괄 발송하고 있기 때문이다. 전문가들은 손해사정사 무료 선임 기준을 정확히 판단하기 어렵다면 손해·생명보험협회에 문의하라고 조언한다.

손해사정사 무료 선임이 가능한 경우는 실손보상형에 대한 보험금 청구를 할 때다. 실손보상형은 ‘실제 손해액’을 보상한다고 이해하면 쉽다. 치료비에 비례해 보험금이 정해진다는 뜻이다. 치료비가 많을수록 받을 수 있는 보험금도 많아지는 셈이다. 일상에서 실손보험이라 부르는 실손의료보험과 배상책임보험, 화재보험 등이 대표적인 실손보상형 상품이다. 이러한 상품은 손해액에서 정해진 계산식에 따라 계산된 공제액을 차감한 뒤 보상한다

반면 정액보상형은 ‘정해진 금액’이라고 생각하면 된다. 보험 계약 당시에 약속된 금액을 지급한다는 뜻이다. A씨와 같이 암에 걸렸을 때 3000만원을 지급하기로 계약한 경우가 이에 해당된다. 암기 초기인지 말기인지, 치료비가 얼마나 나왔는지 등과 무관하게 암에 걸리면 3000만원이 정액 지급되는 것이다. 이 경우에는 독립 손해사정사를 무료로 선임할 수 없다.

실손보험 청구 간소화법과 관련한 금융위원회의 홍보문구. /뉴스1

실손보상형과 정액보상형이 동시에 청구되는 경우도 많다. 가령 암에 걸려 치료를 받고 보험금을 청구하면, 암 진단금(정액보상형)과 암 치료비(실손보상형)에 대한 보험금이 동시에 청구되는 것이다. 통상 종합보험을 통해 보험금을 청구하는 경우에 해당된다.

실손·정액보상형이 함께 청구된 때에는 실손보상형에 한정해 독립 손해사정사를 무료로 선임할 수 있다고 보험업계는 해석한다. 과거에는 실손보험 단독 청구 시에만 손해사정사 무료 선임이 가능했지만, 지난해 9월부터 ‘단독 청구’라는 단어가 조항에서 삭제됐기 때문이다.

실손·정액보상형 구분이 어렵다면, 손해·생명보험협회에 독립 손해사정사 무료 선임 가능 여부를 문의하면 된다. 손해·생명보험협회는 독립 손해사정사 선임 규정 등을 제작해 관리하고 있다.

독립 손해사정사 무료 선임은 현장 조사가 진행될 것이란 안내를 받은 날로부터 주말·공휴일을 제외한 3영업일 내 독립 손해사정사를 선임해 보험사에 알려야 한다. 시간이 많지 않기 때문에 신속하게 선임 가능 여부를 확인해야 한다.

손해사정사 무료 선임 서비스 ‘올받음’을 운영하는 어슈런스의 염선무 대표는 “일부 보험사가 정액 담보인 경우에도 독립 손해사정사 선임과 관련한 안내 문자를 발송한다”라며 “어떤 절차가 진행되는지 알기 어려운 가입자가 많아 손해·생명보험협회에 문의하는 것이 좋은 방법이다”라고 전했다.

☞올받음은

손해사정사와 상담·업무의뢰를 할 수 있는 플랫폼으로, 어슈런스가 운영하고 있다. ‘실손보험 손해사정사 선임권’ 서비스를 운영하며 실손보험에 대한 다양한 콘텐츠를 생산하고 있다.

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