의료급여 외래진료 연간 365회 넘기면 본인 부담 30% 적용

월 의료비 지출 5만 원 상한제 유지
1회 진료비 최대 2만 원 넘지 않게
중증 치매·조현병도 본인부담 면제

지난해 7월 12일 서울 성북구 고려대학교 안암병원에서 환자들이 진료 순서를 기다리고 있다. 한국일보 자료사진

의료급여 수급자가 외래진료를 이용할 때 내야 하는 본인부담금이 진료비에 비례해 정해지도록 개편된다. 외래진료 이용 횟수가 연 365회를 넘으면 본인부담률 30%가 적용된다.

보건복지부는 이 같은 내용이 담긴 의료급여 제도 개선 방안을 마련해 중앙의료급여심의위원회에 보고했다고 25일 밝혔다. 의료급여는 국가가 저소득층에 의료비를 지원하는 제도로, 의료비 91.3%를 보장한다. 현재 의료급여 수급자는 전 국민의 약 3% 규모인 156만 명이다.

의료급여 수급자의 의료 이용 현황을 보면 연령과 소득, 건강상태 등이 유사한 건강보험 가입자에 비해 1인당 외래진료비(232만3,000원)는 1.4배, 외래이용일수(36.7일)는 1.3배 많다. 의료급여 총지출은 지난해 11조6,000억 원에 달하는데, 10년 뒤인 2034년에는 약 23조 원으로 2배 이상 증가할 전망이다.

이에 정부는 의료급여 제도의 지속 가능성을 담보하기 위해 급여관리체계 개편에 착수했다. 현재는 외래진료 이용 시 본인부담금 1,000~2,000원만 내면 되지만, 앞으로 진료비의 4~8%를 부담하도록 바뀐다. 연 365회를 초과해 과다하게 외래진료를 이용하면 본인부담률이 30%로 높아진다. 건강보험 가입자도 지난해 7월부터 연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하면 본인부담률 90%를 적용받고 있다.

대신 월 의료비(입원+외래+약국) 지출 5만 원 상한제는 유지된다. 1회 진료 시 지출하는 최대 본인부담금은 외래 2만 원, 약국 5,000원으로 설정해 고액 진료 부담도 완화한다. 건강생활 유지비는 월 6,000원에서 1만2,000원으로 2배 인상하기로 했다.

중증질환자 등 산정특례 대상자와 취약계층(18세 미만, 임산부 등)은 앞으로도 지금처럼 본인부담이 면제되며, 중증 치매와 조현병 환자도 외래 본인부담 면제 대상으로 새롭게 추가된다. 또 정신과 폐쇄병동 입원료와 격리보호료 수가(의료행위 가격)를 신설하고, 외래 상담치료 수가 기준은 주 2회에서 7회로 완화해 정신질환에 대한 의료서비스를 강화한다.

정부는 의료급여 지원 기준이 되는 부양비를 부양의무자 소득기준의 30% 또는 15%에서 10%로 낮춰 수급 대상자를 확대해 나갈 계획이다. 부양비는 부양의무자가 소득 일부를 수급자에게 생활비로 지원하는 것으로 간주하는 금액을 말한다.

이번 제도개선 방안은 의료급여법 시행령 등 법령 개정, 전산시스템 개편 및 수급자 안내 등을 거쳐 올해 10월부터 시행된다.

김표향 기자 suzak@hankookilbo.com