“뇌졸중 보험금 지급 거절될까 봐 걱정”…보험사 ‘의료자문’ 뭐길래

[사진 출처 = 연합뉴스]

A씨는 최근 병원으로부터 경동맥 폐색 및 협착 관련 소견을 받고, 뇌졸중 진단비를 보험사에 청구했지만 의료자문이 필요하다는 답변을 받았다. 보험사에서는 선천적으로 혈관에 이상이 있을 수 있다고 봐서다. 이에 A씨는 혹시나 진단비를 받지 못할까 봐 고민하고 있다.

보험사의 의료자문을 두고 일각에선 보험금을 지급하지 않기 위한 제도라는 우려가 나오는 상황에서 금융당국이 올해 안에 강제적 성격을 더한 새로운 가이드라인을 마련해 관리를 강화하기로 했다. 의료자문은 보험사가 보험청구건에 대해 의료기관의 소견을 다시 구한 뒤 보험금 지급을 결정하는 제도다.

23일 금융감독원과 보험업계에 따르면 금융당국은 보험사들이 의료자문을 받을 때 상급병원에서 받을 수 있게 강제성을 부여한 지침 마련을 추진하고 있다. 현재도 대부분의 보험사가 상급병원에서 받고는 있지만, 강제적인 성격이 아니다 보니 가입자들의 민원이 있다고 봐서다.

더불어 금융당국은 의료자문 때 중립적인 전문의 집단을 구성해 공정성을 높이기로 했다. 의료진을 보험사들이 정하지 않게 별도의 자문 집단을 구성하는 것이다.

이에 금융당국은 규정 개정을 거쳐 추진, 다만 아직은 의료계의 혼란이 남아 있는 만큼 관련된 논의가 조금 늦어지고 있다고 설명했다.

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금융감독원 관계자는 “현재도 대부분의 보험사에서 상급병원에서 의료자문을 하고 있지만 강제 사항이 아니다 보니 종종 민원이 생기고 있다”며 “올해 안에는 어떤 방식으로든지 마무리할 계획”이라고 밝혔다.

이를 두고 업계는 현재도 장해평가서에 상급병원에서 의료자문을 해야 한다는 조항이 있는 만큼 큰 실익은 없을 것으로 보지만, 중립적인 의료진 구성은 가입자의 불만이 줄어들 것으로 본다.

업계 관계자는 “의료자문 때 보험사와 가입자의 인적 정보 등이 모두 완전하게 블라인드 처리가 돼야 한다”며 “그런 상황에서 공정하게 평가하면 공정성 확보 등 효과가 있을 것”이라고 말했다.

업계는 일부 가입자가 제출한 장해진단서를 보험사가 신뢰하기 힘든 경우가 있어 의료자문이 생기는 것으로 본다. 의료진에게 진단서를 받았더라도 가입자의 판단하에 손해사정사라든지 변호사를 통해 장해진단서를 끊을 수 있어 전적으로 신뢰하기 힘들기 때문이다. 예를 들면 의료진에게 구두로 병의 증상 등을 확대해서 말한 뒤 진단서를 받을 수도 있다는 것이다.

업계는 의료자문 실시율은 보험금 청구 건수에 비교하면 아주 극소수로 보고 있다. 대부분의 보험금은 정상적으로 지급되지만, 병명이 명확하지 않을 때 객관적인 의료자문을 통해 전문가의 의견을 다시 구한다는 것이다.