도수치료 제외·보상한도 하루 20만원…5세대 실손보험 윤곽 나온다

당국, 5세대 실손보험 윤곽
비급여 보장 대폭 축소키로
2~4세대 가입자 약관변경

본 기사 내용과는 무관한 이미지 [사진출처 = 연합뉴스]

실손보험에 가입한 지 오래된 계약자도 도수 치료 등 근골격계 치료에 대해서는 보상을 못 받게 된다. 비중증 환자라면 통원 치료에 대한 보상 한도도 회당 20만원에서 일당 20만원으로 대폭 축소된다. 금융당국은 가입자에 대한 과도한 보상을 제한함으로써 전체 보험료를 30~50% 줄일 수 있을 것으로 보고 있다.

금융위원회는 의료체계 정상화와 보험료 공정성 제고를 목표로 하는 5세대 실손보험의 윤곽을 1일 공개했다. 금융위는“앞으로의 실손보험은 보편적 의료비(급여 의료비)와 중증 질환 치료비 중심으로 적정 보상을 하는 상품으로 개편한다”고 밝혔다.

5세대 실손보험은 중증과 비중증 환자를 차등화해 보장한다는 게 특징이다. 비중증 환자가 받을 수 있는 보상 한도는 연간 5000만원에서 1000만원으로 줄어들고, 통원 치료 한도는 회당 20만원이던 게 일당 20만원으로 제한된다. 즉 과거엔 이비인후과, 정형외과 등에서 각각 하루에 20만원씩 보장되던 것이 이제 종합해서 20만원까지만 보장되는 셈이다. 다만 급여 입원의 경우 과거와 동일하게 연간 5000만원까지 한도 없이 적용된다.

비급여에서 도수 치료 등 근골격계 치료와 비급여 주사제에 대한 보장은 원천 제외된다. 이는 두 분야에서 지급되는 보험금이 전체 실손 보험에서 차지하는 비중이 크기 때문이다. 중증 환자는 보다 많은 보장을 받을 수 있게 될 전망이다. 금융당국은 중증 환자를 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환, 중증 화상·외상 등 건강보험 산정특례 대상 질환이 있는 고객으로 분류한다. 해당 고객이 상급종합·종합병원에 입원할 때 연간 자기부담 한도가 500만원으로 새로 설정된다. 다시 말해 상급종합병원에 입원하는 경우 500만원까지만 내면 환자 개인이 더 내야 할 돈이 없다는 것이다. 또한 임신·출산이 보험 영역으로 새로 편입됨에 따라 해당 항목의 급여 치료도 실손 보장 대상이 된다.

금융당국은 5세대 실손보험 개혁의 실효성을 높이기 위해 과거 계약자에게도 같은 내용을 적용할 방침이다. 5세대 실손보험이 탄생한 후 계약한 고객뿐 아니라 2~4세대 가입자들이 받는 보장도 줄이는 것이다. 2세대 후기 이후 가입자의 계약에는 5년 또는 15년이 지난 뒤 신규 판매 중인 상품의 약관으로 변경하는 조건이 포함돼 있는데, 이를 활용해 전체 실손보험을 개혁하겠다는 것이다. 약관 변경은 내년 7월부터 약 10년간 진행된다. 이에 더해 금융당국은 약관 변경 조건이 적용되지 않는 1세대 가입자들의 보험 계약을 보험사가 재매입하도록 독려할 방침이다.

다만 일각에서는 상품을 잘못 설계한 건 보험사인데 국가에서 나서서 보험사를 보호한다는 지적도 나온다. 이에 대해 금융당국 관계자는 “처음 보험사가 실손보험을 만들던 당시에 지금과 같은 ‘의료쇼핑’이 생길 것을 예상했다고 보기 어렵다”며 “지금 개편하지 않으면 ‘사적 보호망’인 실손보험이 무너질 수 있다”고 설명했다.