5세대 실손보험 연말 출시… 경증환자 도수 치료·무릎 주사 보장 안 돼

“보험료 30~50% 인하 효과”

올해 말부터 신규 가입하는 실손보험으로는 경증 환자인 경우에 도수 치료, 무릎 주사 등 비급여 주사제 같은 비급여 의료비를 보장받을 수 없게 된다.

금융위원회와 금융감독원은 1일 이 같은 실손보험 개혁안을 발표했다. 뇌혈관·심장 질환 같은 중증 질환과 보편적 의료비를 중심으로 보장을 강화하고, 가벼운 경증 치료에는 가입자가 부담하는 치료비를 늘려 ‘의료 쇼핑’을 막겠다는 게 주 내용이다.

그래픽=조선디자인랩 권혜인

실손보험은 판매 시기별로 세대로 분류하는데, 1세대는 2009년 이전에 나왔고, 2세대는 2009~2017년, 3세대는 2017~2021년 판매됐다. 4세대는 2021년 출시돼 현재 판매되고 있다. 연말에 출시되는 실손보험은 5세대가 된다.

그간 실손보험이 건강보험 적용 대상이 아닌 비급여 의료비를 과도하게 보장하면서 과잉 진료를 유발한다는 지적이 나왔다. 앞으로는 비급여 의료비는 암, 뇌혈관·심장 질환, 희소난치성 질환 등을 대상으로 하는 중증 비급여와 비중증 비급여로 나눠 보장받게 된다. 중증은 현행 실손보험과 보상 한도, 자기 부담률 등은 같다. 단, 상급종합·종합병원에 입원할 경우 가입자가 부담해야 하는 비용을 500만원으로 제한했다.

비중증은 보상 한도를 통원 치료의 경우 회당 20만원에서 일당 20만원으로 제한하고, 연간 금액을 5000만원에서 1000만원으로 낮추는 등 한도를 줄였다. 자기 부담률도 기존 30%에서 50%로 올렸다. 또 도수 치료나 무릎 주사 같은 비급여 주사제는 보장이 되지 않는다.

급여 의료비는 입원 환자의 경우 자기 부담률이 현행과 같은 20%지만, 통원 치료를 하는 외래 환자는 건강보험 본인 부담률에 연동된다. 이에 따라 경증 외래진료일수록 보장 금액이 줄어든다.

금융 당국은 이를 통해 5세대 실손 보험은 보험료가 30~50% 내외 인하되는 효과가 있을 것이라고 설명했다.