“도수치료·비급여 주사 보장 제외”... 5세대 실손보험, 올해 말 출시

비중증 비급여 한도 1000만원, 자기부담률 50%
도수·체외·증식과 비급여 주사제 보상 대상서 제외
중증 상급·종합병원 입원 한도 500만원 신설
5세대 갈아타면 보상금 주는 계약 재매입 추진

서울 시내의 한 정형외과. /뉴스1

도수·체외·증식 등 근골격계 치료와 비급여 주사제는 보상 대상에서 제외한 새로운 실손보험(5세대)이 올해 말 출시된다. 비중증 비급여 자기부담률도 최대 50%로 늘어나고 보상 한도 연 1000만원으로 하향 조정됐다. 건강보험 재정 악화의 원인으로 지목됐던 ‘의료쇼핑’을 차단하겠다는 취지다. 금융 당국은 상품이 출시되면 보험료가 30~50% 인하될 것으로 기대하고 있다.

금융위원회는 1일 이러한 내용을 담은 실손보험 개혁안을 발표했다. 올해 말 출시될 5세대의 특징은 건강보험 적용이 되지 않는 비급여 중 비중증의 보장한도를 대폭 낮추고, 자기부담률을 크게 상향했다는 점이다.

금융 당국은 비급여를 중증 비급여(특약1)와 비중증 비급여(특약2)로 구분해 보상한도와 자기부담을 달리했다. 현행 4세대는 중증·비중증 구분 없이 비급여는 연간 5000만원, 통원 회당 20만원을 보상했다. 자기부담률은 30%다. 하지만 비중증 비급여를 중심으로 과잉진료가 발생해 보험료가 상승하고, 건강보험 재정을 악화시킨다는 지적을 받아왔다.

이에 금융 당국은 향후 출시될 5세대에서는 비중증 비급여의 보상한도는 연간 1000만원, 입원 회당 300만원으로 제한했다. 특히 자기부담률을 50%까지 높였다. 또 미등재 신의료기술과 도수·체외·증식 등 근골격계 치료, 비급여 주사제 등 일부 비급여는 보험금을 지급하지 않는 면책사항으로 만들었다. 중증 비급여의 경우 4세대와 동일하지만 상급·종합병원 입원 시 500만원의 자기부담 한도를 신설한 것이 차이점이다.

급여는 입원과 통원(외래)로 구분돼 자기부담률이 차등화된다. 금융 당국은 급여 중 입원은 중증질환이 많고 의료비 부담이 높은 데다 남용 우려가 크지 않다고 판단, 현재 실손보험과 마찬가지로 자기부담률을 20%로 일괄적용했다. 건강보험 산정특례 등록자와 같은 중증질환자 또는 일반질환자 구분 없이 자기부담률은 모두 20%로 동일하다는 뜻이다. 금융 당국은 “급여의 경우 보편적 의료비인 만큼 중증 범위를 포괄적으로 인정하기 위해 입원인 경우 중증으로 간주하고 보장을 강화했다”고 설명했다.

반면 통원의 경우 건강보험 본인부담제도의 정책 효과 제고를 위해 실손보험 자기부담률과 건강보험 보인부담률이 연동된다. 건강보험 본인부담률에 따른 금액과 총 진료비의 20%(실손보험 자기부담률), 병원·약국 이용시 환자가 부담해야 하는 1만~2만원 중 높은 금액을 부담하게 된다.

5세대 재가입 대상자는 후기 2세대(2013년 4월 이후)와 3~4세대 가입자 약 2000만명이다. 이들은 가입 시기에 따라 2026년 7월부터 2036년 6월까지 순차적으로 기존 실손보험 계약이 해지되고 5세대 실손보험에 재가입해야 한다. 반면 1세대와 초기 2세대(2013년 4월 이전) 가입자 1600만명은 약관에 재가입 조건이 없어 가입자가 원하면 최대 100세까지 계약을 연장할 수 있다.

금융 당국은 5세대 전환을 가속화하기 위해 실손보험 재매입 제도를 시행할 계획이다. 1세대와 2세대 초기 가입자가 5세대로 재가입하면 일종의 보상금(인센티브)을 제공하겠다는 것이다. 금융 당국은 보상금 규모 등 실행방안은 보험업계와 논의를 거쳐 올해 하반기 중 발표할 계획이다.

또 올해 하반기 중에는 주요 비급여 항목을 선정해 분쟁조정 기준을 마련하고, 실손보험의 보험료·손해율·보험손익·사업비율 등 각종 정보를 생명·손해보험협회를 통해 공시할 방침이다.

- Copyright ⓒ 조선비즈 & Chosun.com -