5세대 실손이 온다…1·2세대 가입자 갈아탈 매력 있을까

금융당국, 실손보험 개편안 발표 예정
의료비부담 저감 취지…과잉진료 막아 보험료 줄여
1·2세대 가입자 갈아탈 만큼 매력있을지 주목

[이데일리 최정훈 기자] 오늘 금융당국이 5세대 실손의료보험의 개편방안을 발표한다. 이번 개편안은 그동안 논의되어 온 실손보험 구조조정 방안을 보다 구체화하는 내용을 담을 것으로 보인다.

[이데일리 김정훈 기자]

1일 금융당국에 따르면 금융위원회는 이날 실손의료보험 개편안을 발표할 예정이다. 실손보험은 국민의료비 부담을 덜어주는 핵심적인 민간 보험상품이지만, 손해율 급등과 이에 따른 보험료 인상으로 소비자와 보험업계 모두 부담이 커졌다. 특히 1·2세대 실손보험(구 실손보험) 가입자들의 높은 손해율이 문제로 지적되면서, 금융당국은 실손보험 구조 개편 필요성을 지속적으로 제기해왔다.

이번 개편안에서는 구 실손보험의 보험료 조정 방안, 비급여 의료비 지급 기준 강화, 청구 시스템 개선 등의 내용이 포함될 것으로 예상된다. 특히, 구 실손보험의 높은 손해율을 완화하기 위해 보험료 조정과 보험금 지급 기준 재설정이 핵심 과제로 떠오르고 있다.

앞서 지난달 19일 의료개혁특별위원회는 2차 개혁안을 발표하면서, 실손보험 개편안의 윤곽을 드러냈다. 개편안을 통해 도입될 5세대 실손보험은 비중증·비급여 보장을 축소하고 중증 질환 중심으로 보장을 강화하는 방향으로 설계된다. 일반 환자와 중증 환자를 구분해 자기 부담률을 차등화하는 방식이 핵심이다.

입원의 경우 중증 환자가 많고 의료비 부담이 크며 남용 우려가 낮다는 점을 고려해 기존 4세대 실손보험과 동일하게 급여 본인 부담의 20%를 유지한다. 반면 외래진료의 경우 실손보험 자기 부담률을 건강보험 본인 부담률과 연동하여 동일하게 적용한다.

예를 들어, 비응급 환자가 권역 응급의료센터 응급실을 방문할 경우 건강보험 본인 부담률이 90%인데, 5세대 실손보험 가입자는 실손보험 자기 부담률도 90%로 연동돼 환자가 81%를 부담해야 한다. 또 5세대 실손보험은 중증 비급여 특약과 비중증·비급여 특약을 구분하여 보장 범위를 선택할 수 있도록 했다. 각각의 특약은 손해율에 따라 보험료가 조정될 예정이다. 정부는 이를 통해 5세대 실손보험 가입자의 보험료 부담을 기존 대비 30~50% 수준으로 낮출 것으로 기대하고 있다. 여기에 2013년 이전 가입한 1·2세대 실손보험 가입자에 대해서는 희망자에 한해 적정 금액을 전제로 한 계약 재매입을 추진할 방침이다.

보험업계는 이번 개편안이 실손보험의 안정성을 높이는 데 기여할 것으로 기대하면서도, 보험료 조정 폭과 비급여 항목의 제한이 가입자들에게 미칠 영향을 예의주시하고 있다. 일부에서는 급진적인 개편보다는 점진적인 조정이 필요하다는 목소리도 나오고 있다.

최정훈 (hoonism@edaily.co.kr)