실손 믿고 너도나도 도수치료…본인부담률 95%로 높인다

정부, 실손보험 포함 의료개혁 2차 실행안 발표
과잉 우려 비급여 항목, 관리급여로 편입 추진

정부가 과잉우려가 있는 비급여 항목을 관리급여에 편입해 관리한다는 방침이다. 사진은 기사의 특정 사실과 관련 없음. 게티이미지뱅크

과잉 우려가 있는 비급여 항목을 ‘관리급여’로 관리하는 방안이 추진된다. 환자의 자기부담률은 95%, 관리급여 적용 항목은 아직 밝히지 않았으나 도수치료나 체외충격파 치료 등이 적용될 전망이다.

정부는 19일 정부서울청사에서 제8차 의료개혁특별위원회를 열고 비급여 적정 관리 및 실손보험 개혁 방안 등이 포함된 의료개혁 2차 실행 방안을 발표했다.

‘비급여’는 국민건강보험이 적용되지 않아 진료비용을 환자가 모두 부담하는 진료다. 하지만 실손보험을 통해 비(非)중증 질환에 대한 보장이 과다하게 이뤄지면서 비급여 규모는 2023년 20조2000억원이 됐다. 2014년(11조2000억원) 대비 1.8배 가량 늘어난 수치다.

이에 정부는 꼭 필요한 비급여는 급여화를 지속 추진하되 나머지 일반 비급여에 대해 관리를 강화하기로 했다. 시장 자율에 맡겨진 비급여가 과도하게 팽창해 필수의료 약화로 이어진다는 문제의식에 따른 것이다.

과잉우려가 있는 일부 비급여 항목은 ‘관리급여’ 항목을 신설해 적정 가격을 설정한 후 건강보험 체계에서 관리하되, 본인부담률을 95%로 높게 가져간다.

예를 들어 도수치료를 관리급여로 지정하고 적정가를 회당 10만원으로 가정할 경우, 5세대 실손보험 가입자는 자기부담률과 건강보험 본인부담률이 연동돼 9만250원을 부담한다.

4세대 실손보험 가입자는 관리급여도 급여로 간주하는데, 자기부담금 9만5000원 중 20%인 1만9000원을 내게 된다. 3세대 실손보험 가입자는 비급여 10만원 중 본인 부담금 30%를 적용해 3만원을 낸다.

다만, 보험 재가입 주기에 따라 5세대 실손보험으로 바뀌게 되면 부담금도 높아지게 된다. 3~4세대 실손보험 가입자의 재가입은 2026~2036년에 걸쳐 있다. 재가입 의무가 없는 1~2세대 초반 실손보험 가입자는 실손보험을 통해 계속 보장받는다.

관리급여 대상은 의료계와 수요자, 전문가 등이 참여해 진료비 증가율, 병원별 가격 편차, 환자 안전 우려, 치료 필수성, 오남용 가능성 등을 종합적으로 고려해 선정된다. 지정 후 5년이 지나면 관리급여 항목별 평가를 통해 지속 여부를 결정한다.

의개특위는 이날 관리급여 항목을 구체적으로 제시하진 않았지만 향후 ‘비급여 보고 제도’ 보고서를 중심으로 논의하게 될 것으로 알려졌다. 보건복지부가 지난 1월 발표한 ‘2024년 상반기 비급여 보고자료’를 보면 도수치료 진료비가 월 1208억원(13.0%), 체외충격파 치료(근골격계질환) 700억원(7.5%) 등으로 많다. 정부는 항목 선정 작업 등을 거쳐 이르면 하반기부터 관리급여 제도가 운용될 것으로 정부는 예상했다.

또 미용·성형 목적의 비급여진료를 하면서 실손보험 청구를 위해 불필요하게 급여치료를 병행하는 경우 급여 항목에 대해서도 건보를 적용하지 않을 방침이다. 다만 의학적 필요성이 있는 경우엔 계속 급여를 인정한다.

이와 함께 비급여 항목에 대해 재평가해 안전성·유효성이 부족할 경우 퇴출하는 기전을 마련하는 한편 ‘영양주사’처럼 표준화된 명칭이 없는 선택 비급여에 명칭과 코드를 표준화해 환자들이 쉽게 알 수 있도록 할 예정이다.

정부는 비급여의 통합적·체계적 관리를 위해 ‘비급여 관리에 관한 법률’(가칭) 제정도 검토할 예정이다.