같은 전립선 수술 여기는 20만원, 저기는 1100만원…보험금만 펑펑 샌다 [머니뭐니]

거액 수술비 쓰고도 보험금 못 타는 사례도 속출
손보사 전립선 수술 지급보험금 1년새 30% ‘쑥’
비급여 의료 행위···최근 3년 보험금 중 93.5% 달해
수술비 “의사 마음대로”···재료비 적용도 천차만별
실손 손해율 120% 육박···“비급여 관리 체계 필요”

# 지난해 말 전립선 비대증으로 강남의 한 의원에서 수술을 받은 59세 박 모씨는 황당함을 감추지 못했다. 수술비로 980만원을 냈지만, 똑같은 수술을 받고도 같은 시기 대학병원에서 급여 방식으로 치료받은 친구는 25만원만 냈다는 걸 뒤늦게 알았기 때문이다. 박 씨는 병원으로부터 급여 항목 존재 여부나 비용 차이에 대한 안내조차 받지 못했다며 분통을 터트렸다.

전립선 비대증으로 수술을 받은 박 모씨는 자신이 받은 수술과 친구가 받은 수술이 같은 수술임에도 불구하고, 가격 차이가 수십배 벌어지는 것을 보고 황당함을 감추지 못했다. 비급여 의료 부문에 대한 기준이 미비한 탓에 정보가 없는 소비자들은 의사의 진단에 따라갈 수밖에 없는 실정이다. [게티이미지뱅크 제공]

[헤럴드경제=박성준 기자] 똑같은 전립선 수술을 받고도 의료기관에 따라 수술비가 천차만별인 것으로 나타났다. 이는 비급여 의료 행위로, 실손보험금 누수를 유발하는 대표적인 예시다. 비급여 의료 기준이 미비한 탓에 과잉의료 행위가 반복되고 있는 것이다. 결국 보험료 인상으로 금융소비자 피해를 유발할 수 있는 만큼, 비급여 의료에 대한 기준·규제가 마련돼야 한다는 지적이 나온다.

19일 손해보험업계에 따르면 손보사 5곳(삼성화재·DB손해보험·메리츠화재·현대해상·KB손해보험)은 지난해 ‘전립선결찰술’ 관련 지급보험금으로 총 298억3600만원을 지급한 것으로 집계됐다. 이는 1년 전(231억3900만원)보다 28.9% 늘어난 수준이며, 2023년 증가폭(37.3%)과 함께 2년 연속 높은 오름세를 보였다.

전립선결찰술은 전립선비대증 환자의 요도가 좁아지는 증상을 개선하기 위한 수술로, 50대 이상 환자가 흔히 받는 노화 질환 수술 중 하나다.

문제는 이 수술이 대부분 비급여 수술로 이뤄진다는 점이다. 건강보험이 적용되는 급여 수술 방법도 있지만, 대부분 비급여의 특수한 도구인 ‘이식형 결찰사’를 사용하는 수술이 많다. 실제로 최근 3개년 지급보험금 중 93.5%가 비급여로 빠져나갔다. 비급여 의료는 가격, 의료 횟수, 양 등에 대한 기준이 없어 사실상 의료기관이 마음대로 할 수 있고, 이는 과잉의료 행위로 이어질 수 있다.

이렇다 보니 발생하는 수술비도 천차만별이다. 예컨대 종합병원에서의 전립선 수술은 최저 20만원에 이뤄지지만, 개인 의원에서는 최고 1100만원까지 뛴다. 같은 수술이지만 55배에 달하는 비용 차이가 발생하는 것이다. 더욱이 비급여 도구 이용 개수에 따라 재료비 차이도 발생한다. 같은 의원에서도 50만원에서 600만원까지 최대 12배까지 벌어진다는 점에서 소비자가 체감하는 가격 부담은 더욱 확대될 수 있다.

수술 일선 현장에서는 각종 불법 의료 행위 정황도 포착됐다. 사용 대상(50세 이상 등)을 벗어나 의학적 근거 없이 수술을 시행하고, 고가의 의료 비용을 실손보험으로 전가하기 위해 입원을 권유하는 등의 행태가 만연했다. 실제 45세의 김 모씨는 전립선비대증 환자로 약물치료를 받던 중 주변 지인의 추천으로 시술을 받고 보험금을 청구했으나, 50세 미만의 나이 탓에 보험금을 받을 수 없었다.

또다른 사례로 서울 강남에 있는 한 의원에서는 전립선 수술로 1300만원의 비용을 청구한 뒤, 현금 결제 할인을 명목으로 상담실장이 현금 200만원을 봉투에 담아 돌려줬다. 이는 환자를 유치하기 위한 불법 리베이트로 간주할 수 있다.

이런 문제가 반복되면서 보험회사의 손해율은 심각한 상황이다. 통상 실손보험의 손해율은 100%를 적정 손해율로 보지만, 실손보험 손해율은 지난해 상반기 기준 118.5%에 달했다. 특히 3~4세대의 경우 손해율이 각각 149.5%, 131.4%로 더욱 높았다.

전립선결찰술뿐만 아니라, 실손보험을 악용한 비급여 과잉의료는 꾸준히 문제가 제기돼 왔다. 실손보험금 누수의 대표 사례인 도수치료도 5대 손보사 기준 지난해 지급보험금이 1조5000억원을 넘어서면서 사상 최대 수준을 기록했다. 또한, 영양제 등 비급여 주사제 지급보험금도 지난해 3분기 기준 1년 새 28.2% 증가했다. 이런 사례들 역시 비급여 과잉 의료를 이용한 수익 창출이라는 점에서 비판받는다.

결국 의료기관의 과잉의료가 실손보험 손해율을 키우고, 이는 곧 모든 보험 가입자의 보험료 인상으로 이어질 수 있다. 선의의 소비자가 매년 보험료 부담을 떠안는 구조가 굳어지는 셈이다.

업계에선 비급여 의료에 대한 기준을 마련하고, 가격에 대한 규제를 도입해야 한다고 지적한다. 또한, 비급여 의료의 투명성을 높이기 위해 보고 제도 강화 필요성도 언급된다. 현재 1~2개월 단위로 제출하는 비급여 의료 내용을 1년 치로 확대하는 식이다.

정성희 보험연구원 연구조정실장은 “현재 정보와 기준 부족으로 소비자 입장에서 비급여 서비스의 필요성, 비용효과성 등을 명확히 따지기 쉽지 않다”면서 “재료 기반 권장가격 가이드라인을 고시하거나, 비급여 정책심의위원회 마련 등을 통해 효과적인 관리 체계를 마련해야 한다”고 지적했다.