과거 실손도 `본인부담 초과액` 보상 못 받는다 [임성원의 속편한 보험]

보험사, 본인부담상한제 '가입 시기 무관' 적용

[연합뉴스 자료사진]

현재 판매 중인 4세대 실손보험뿐 아니라 과거 1세대 실손 가입자라도 본인부담상한제 환급금에 대해선 보상받을 수 없다. 실손보험 보상 대상에서 최종적으로 환자가 부담한 금액이 아닌 부분은 제외된다는 점을 유념해야 한다.

본인부담상한제는 환자가 연간 (1.1~12.31) 부담한 의료비(급여) 중 본인 소득분위별 본인부담 상한액을 초과할 경우 그 초과액을 건강보험공단에서 부담하는 제도다. 연간 의료비 중 비급여 항목과 상급 병실료 등을 제외한 급여부분 본인부담금이 소득 수준에 따라 정한 본인부담 상한액보다 큰 경우 건보공단이 초과액을 되돌려준다.

본인부담 상한액은 소득구간별로 총 10분위로 나뉜다. 올해 기준으로 소득이 가장 낮은 1분위 본인부담금은 89만원, 요양병원 120일 초과 입원일 경우에는 141만원이다. 2~3분위는 110만원(요양병원 120일 초과 입원 시 178만원) 적용된다. 4~5분위의 경우 170만원(요양병원 120일 초과 입원 시 240만원)으로 한다. 가장 소득이 높은 10분위는 826만원(요양병원 120일 초과 입원 시 1074만원)이다.

실손보험에서는 건보공단으로부터 사전 또는 사후 환급받을 수 있는 금액에 대해선 중복 지급하지 않는다. 본인부담상한제 환급금은 최종적으로 건보공단이 부담한 금액으로, 실제 발생한 손해를 보상하는 실손보험에서 보상받을 수 없는 것이다.

예를 들어 본인의 소득분위가 4~5분위에 해당될 경우, 연중 400만원을 급여 진료비로 사용하면 상한액(170만원)을 제외한 230만원을 환급받는다. 실손보험에서는 해당 고객이 보험금 청구 시 상한액인 170만원까지 보상 대상 금액으로 적용한다.

실손보험 표준화(2009년 10월) 이후 약관을 보면 본인부담상한제 환급금을 보상하지 않는다고 규정한다. 이를 약관에 명시하지 않은 실손보험 1세대에 가입한 경우에도 보험사들은 대법원 판례에 의거해 동일하게 적용하고 있다.

대법원 판결(2023다283913)에 따르면 실손보험을 가입할 당시(2008년 11월 27일)에 본인부담상한제로 사후 환급이 가능한 금액을 보상하지 않는다는 약관 규정이 없고, 이후 제정된 표준약관에 그러한 내용이 포함됐다고 해도 실손보험에 관한 약관 해석이 달라지는 건 아니다라고 봤다. 실손보험은 보험 사고의 손해를 보상하는 손해보험의 일종으로, 본인부담 상한액을 초과해 건보공단으로부터 환급받은 부분은 실손보험의 보상 대상이라고 할 수 없다고 판시했다.

최근 금융감독원은 해당 판례를 통한 소비자 유의사항을 안내하기도 했다. 금감원은 "실손보험 가입 시기와 무관하게 본인부담 상한액 초과 금액에 대해 동일하게 보상 기준을 적용한다"고 말했다.

임성원기자 sone@dt.co.kr