“보험금 잘못 청구했다고, 실손보험료 2배 폭탄 맞았다”…대체 무슨 일

“압류계좌 착오송금 땐 반환 어려워”

기사 이해를 돕기 위한 사진임. [사진 = 연합뉴스]

#4세대 실손의료보험 가입자 김모 씨는 2023~2024년 치료비를 모아서 한꺼번에 청구, 총 보험금 129만원을 지난해 수령했다. 그런데 보험사는 김씨의 지난해 연간 비급여 보험금 수령액이 100만원을 초과했다는 이유로 올해 보험료를 2배 올린다고 통보했다. 김씨는 할증이 부당하다며 감독당국에 민원을 제기했으나 받아들여지지 않았다.

왜 일까?

이에 대해 금융감독원은 11일 “4세대 실손보험약관은 연간 비급여 보험금 지급액이 100만원 이상인 계약은 3~5단계로 차등화해 보험료를 할증한다고 명시하고 있다”며 “2023년 치료비라 하더라도 2024년에 지급받았을 경우 2024년 연간 보험금으로 간주돼 보험료 할증이 생길 수 있다”고 판단했다.

2021년 7월 이후 판매된 4세대 실손은 비급여 보험금 지급액에 따라 다음해 보험료의 할증률을 정하고 있다.

[자료 = 금감원]

당해년도 비급여 보험금이 100만원 미만일 경우 다음해 보험료가 할증되지 않지만 100만원 이상~150만원 미만이면 2배, 150만원 이상 300만원 미만이면 3배, 300만원 이상이면 4배가 각각 할증된다.

이와 함께 제3자의 압류가 걸려있는 계좌로 ‘착오송금한 돈’은 은행으로부터 돌려받지 못할 수 있다.

일례로 이모 씨는 공사대금 60만원을 박모 씨에게 잘못 송금해 해당 은행에 반환을 요청했다. 하지만 착오 송금된 금액이 박씨가 은행에서 빌린 대출금과 이미 상계 처리된 상태라 반환이 거절됐다.

이와 관련 금감원은 “법원은 수취인의 예금계좌에 제3자의 압류가 걸려있는 등 특수한 상황에서 은행이 착오송금된 돈과 대출채권을 상계하는 것은 유효하다고 판단했다”며 “압류계좌로 착오송금할 경우 돌려받지 못할 수 있어 각별한 주의가 필요하다”고 당부했다.

이 외에도 ▲의료급여수급권자는 자격취득 시점부터 보험료 할인 ▲FIMS(근육내자극요법) 치료는 통상 입원의료비가 아닌 통원의료비(30만원 내외)를 지급 받는다는 점 등도 유의해야 할 사항이다.

송상욱 금감원 금융민원기획팀장은 “보험 분쟁조정 사례에 대한 소비자 이해도 제고를 위해 금감원 홈페이지 ‘분쟁조정정보’ 코너에서는 분쟁조정사례와 분쟁해결 기준, 관련 판례 등의 도움이 되는 다양한 정보들을 안내하고 있다”고 말했다.