4세대 실손, 그때 그때 청구하세요…"100만원 초과 시 할증"

연간 수령액 산정 시 보험금 지급일 기준
의료급여수급권자 5% 할인 소급 가능

[연합뉴스 자료사진]

#. 4세대 실손보험 가입자 A씨는 지난해 2년치 치료비를 모아서 청구하며 보험금 129만원을 모두 한 해에 수령했다가 갱신 때 보험료가 2배 할증됐다. 이를 부당하게 여긴 A씨는 금융감독원에 민원을 제기했지만, '보험사고 발생일'이 아닌 '보험금 지급일'을 기준으로 연간 수령액을 산정한 결과로 '부당한 업무 처리가 아니다'라는 답변을 받았다.

금융감독원이 11일 공개한 '2024년 4분기 주요 민원·분쟁 사례'를 보면 4세대 실손보험에 가입한 경우 의료비를 한 번에 모아서 청구해 연간 비급여 보험금 수령액이 100만원을 초과하면 보험료가 할증될 수 있다.

4세대 실손보험 약관을 보면 연간 비급여 보험금 지급액이 100만원 이상인 계약에 대해 최대 4배 할증된다고 명시하고 있다. 보험금 지급액을 3~5단계로 차등화해 △150만원 미만 2배 할증 △300만원 미만 3배 할증 △300만원 이상 4배 할증 적용한다.

반면 비급여 보험금 지급 이력이 없으면 할인 혜택을 주고, 100만원 미만이면 직전 수준의 보험료로 유지된다.

금감원은 의료급여수급권자의 실손보험료 할인 관련 기준도 명확히 했다. 의료급여수급권자는 국민기초생활보장 수급자, 국가유공자 등 국가로부터 기본적인 의료 혜택을 제공받는 대상이다. 지난 2010년 이후 표준화 실손의료보험에 가입한 의료급여수급권자는 자격취득 시점부터 보험료 5% 할인을 받을 수 있다. 해당 상품의 사업방법서에 따르면 의료급여수급권자는 자격취득일 이후 최초 도래하는 납입기일부터 보험료 할인 혜택을 받을 수 있다. 자격취득 즉시 할인을 요청할 수 있으며, 이 시기가 지난 후 해당 혜택을 인지해도 수급권자 자격취득 시점 기준으로 실손보험료 할인 혜택을 소급해 적용받을 수 있다.

금감원은 자동차 사고 경상환자들이 제기한 민원에 대해선 책임보험(대인Ⅰ) 한도 초과 치료비 중 본인 과실에 해당하는 부분에 대해 부담해야 한다고 안내했다. 지난 2023년 자동차보험제도 개선으로 경상환자는 책임보험 한도를 초과하는 치료비 중 본인의 과실비율 해당분에 대해서는 본인이 가입한 보험(자기신체사고·자동차상해) 또는 자비로 부담해야 한다.이 밖에 FIMS(근육내자극요법) 치료 시 통상 입원의료비가 아닌 30만원 내외의 통원의료비를 지급받을 수 있다는 점도 유념해야 한다고 했다.

금감원은 "FIMS 치료는 객관적인 입원 필요성에 따라 입원 의료비 지급 여부가 결정될 수 있다"고 말했다.임성원기자 sone@dt.co.kr