백내장 수술하고 입원까지?...실손보험 분쟁, 대법원 판결은?

본인부담상한제·위험분담제 환급금도 제외

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#국내 한 보험사는 백내장 수술 입원의료비 지급 문제로 A씨 등 가입자 141명과 수년에 걸친 송사를 치렀다. 보험사는 A씨 등이 수술과 관련해 불가피한 입원이었는지 인정하기 어렵다며 지급을 거부했고, 결국 대법원은 "백내장 수술은 특별한 경우를 제외하고 입원 필요성이 낮다"며 보험사 손을 들어줬다.

10일 금융감독원은 실손보험과 질병보험 보상 여부·범위 등과 관련해 최근 대법원 판결을 통한 소비자 유의사항을 공개했다. 주요 판례는 △백내장 수술 입원비 △본인부담상한제 환급금 △위험분담제 환급금 △지인할인에 따른 보험금 △티눈제거술 질병수술비 보상 여부 등이다.

가장 주목받는 판결은 백내장 수술 입원비 지급 쟁점 관련이었다. 백내장 수술은 국내에서 가장 많은 수술 건수를 기록하고 있는데, 환자들이 수술과 함께 비급여인 다초점 인공수정체 삽입 수술까지 하는 일이 일상화되면서 도수치료와 함께 대표적인 과잉진료 사례로 꼽혀 왔다.

법원은 백내장 수술 병원 광고에서 '수술 과정이 간단하고 소요시간이 약 30분' '특별한 경우 제외하고 입원 필요가 없다'고 하는 데다, 실제 진료기록상 수술 소요시간이 30분~1시간으로 실질적 입원치료 필요성이 낮은 만큼 보험금을 지급하지 않아도 된다고 봤다. 법원은 "백내장 수술을 받으면 부작용·합병증이 발생할 가능성이 있다는 사정만으로 입원 필요성을 인정할 수 없다"고 판시했다.

대법원은 본인부담상한제와 위험분담제, 지인할인 등에 대해서는 실손보험 대상에서 제외되는 것이 타당하다고 봤다. 본인부담상한액 초과 금액은 환자가 아니라 국민건강보험공단이 부담하는 비용이며 위험분담제 환급금 또한 최종적으로 환자가 부담한 금액이 아니라는 취지다.

B씨가 피부과 등 8개 병원에서 티눈 등 제거를 위한 냉동응고술을 264회 받고 수술보험금 9,840만 원을 청구한 건에 대해서는 "보상 대상에서 제외해야 한다"는 판단을 내렸다. 대법원은 "티눈은 질병수술비 특별약관에서 부지급 사유로 정한 피부질환과 같은 성격의 질환"이라며 보험사의 손을 들어줬다.

이승엽 기자 sylee@hankookilbo.com