'5세대 실손보험' 윤곽…초기 가입자 44% 돌려세우기 관건

정부가 9일 발표한 실손보험 개혁 방안의 배경은 최근 연간 20조원 이상으로 추정되는 비급여 진료가 꼽힌다.

9일 금융당국에 따르면, 실손보험과 결합한 비중증 분야 비급여 이용은 전체 비급여 진료비 증가를 견인해왔는데, 도수치료, 영양제 등 비급여주사제, 체외충격파치료 등이 상위 3개 항목이다.

이에 따라 실손보험에서는 매년 2조원 내외의 적자가 발생해왔다.

금융당국이 실손보험 개선을 추진해왔지만, 최근에는 4세대 실손보험 손해율도 130%를 넘어서는 등 과잉 의료 문제가 지적돼왔다.

금융위원회에 따르면, 작년 상반기 기준 전체 실손 보험 가입자(3578만건)의 65%는 보험금을 수령한 적이 없다. 상위 9%가 지급 보험금의 80%를 수령한 것으로 나타났다. 소수 가입자에게 보험금이 집중된 것이다.

이번 정부안의 골자는 남용 우려가 큰 비급여 진료에 대한 관리를 강화하고 실손보험의 비중증 질환 보장을 줄이는 것이다. 비급여 항목을 관리급여로 전환해 건강보험 체계로 편입시킨다는 것인데, 이 경우 본인부담률은 최대 95%까지 크게 오른다.

또 향후 내놓을 5세대 실손보험의 경우 초기에는 중증 비급여만 보장하고, 추후 비급여 관리 상황을 평가한 뒤 내년 6월 이후 비중증을 보장하는 상품을 출시한다는 방침이다.

다만, 이번 개편안이 적용되지 않는 실손보험 초기 가입자에 대한 실효성은 여전할 것으로 예상된다. 약관변경(재가입) 조건이 없어 기존 약관이 100세까지 적용되는 초기 실손 가입자가 44%(1582만건)에 달하기 때문이다.

금융위원회의 발표자료에는 "개혁의 예외가 될 경우 실손보험의 근본적 개선이 불가하다"는 의견이 담겼다. 이에 따라 필요시 약관변경 조항 적용 검토를 법 개정을 통해 추진하는 방안도 검토하겠다는 게 당국 입장이다.

정부는 일단 재매입을 위해 인센티브로 유도하는 방안을 고민하고 있지만, 2021년 4세대 실손보험이 출시됐을 때도 전환율은 미미했다.

보험업계 관계자는 "이번 실손의료보험 상품구조 개편을 통해 국민들의 보험료 및 의료비 부담을 덜 수 있게 될 것으로 기대한다"면서도 "비급여 가격 규제과 적정 진료기준 마련에 대한 사항도 향후 세부 실행방안에 포함될 필요가 있다"고 말했다.

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CBS노컷뉴스 최인수 기자 apple@cbs.co.kr

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