5세대 실손보험 윤곽…비중증·비급여 자기부담 늘린다(종합)

정부 의료개혁특별위원회, 실손의료보험 개혁방안 공개
일반·중증질환자 자기부담률 차등화…경증은 부담 확대
비중증 치료 보장수준 낮아져…한도 1000만원으로
전문가들 방향성 ’공감‘…소비자 편익 축소 우려도

[이데일리 최정훈 기자] 과잉 의료로 인해 적자에 시달리는 실손의료보험을 개혁하기 위해 금융당국이 5세대 실손보험의 방향을 공개했다. 비중증·비급여 항목의 자기부담을 높이고 보장한도를 축소하는 대신 보험료는 낮추는 게 핵심이다.

9일 서울 중구 한국프레스센터에서 의료체계 정상화를 위한 비급여 관리 및 실손보험 개혁방안 정책토론회가 열리고 있다.(사진=연합뉴스)

5세대 실손, 비중증·비급여 자기부담 확대

금융위원회는 9일 의료개혁특별위원회가 개최한 ‘비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회‘에서 이 같은 내용의 실손보험 개혁방안을 발표했다. 이번 방안은 비급여 과잉진료로 인한 보험금 누수, 소수 가입자의 ’의료쇼핑‘으로 인한 선량한 전체 가입자의 보험료 동반상승 등의 문제를 해결하기 위해 마련됐다.

먼저 금융당국은 ’보편적 의료비와 중증환자 중심의 적정보상‘을 실손보험 개혁의 기본 방향으로 잡고 비중증·비급여 항목의 자기부담을 높이는 5세대 실손보험을 출시하기로 했다. 2021년 7월 출시된 4세대 실손보험은 건강보험이 적용되는 진료항목을 의미하는 ’급여‘를 주계약으로, 건강보험 급여 혜택이 적용되지 않아 환자가 비용 전액을 부담하는 진료 항목인 ’비급여‘로 특약으로 하고 있는데 자기부담(입원 기준)이 급여는 20%, 비급여는 30%이다.

5세대 실손은 주계약인 급여의 경우 일반질환자와 중증질환자를 구분해 자기부담률을 차등화했다. 경증의 일반질환자에 대해서는 실손보험 자기부담률을 건강보험 본인부담률과 동일하게 적용했다. 일반질환자의 경우 30~60%인 건강보험 본인부담률에 20%의 최저자기부담률을 적용해 본인부담률이 6~12% 가량인데 초안대로라면 실손보험 본인부담률도 건보 본인부담률과 같은 수준이 적용되기 때문에 9~36% 가량으로 자기부담률이 늘어난다.

다만 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀성난치성질환, 중증화상·외상 등 중증질환자의 경우 본인부담률이 필수 급여항목보다 높게 적용되는 선별급여에도 20%의 최저 자기부담률이 적용되기 때문에 본인부담은 현재와 같은 수준을 유지한다. 또 임시·출산 급여 의료비의 경우 현행 4세대 실손보험은 보장대상이 아니지만 5세대에서는 신규 보장항목으로 들어가게 했다.

자료=금융위원회 제공

특약으로 들어가는 비급여 의료비 보장의 경우 5세대 실손은 중증 질병·상해 비급여 의료비를 보장하는 ’특약1‘과 비(非)중증 비급여 의료비를 보장하는 ’특약2‘로 세분화하고 보상한도와 자기부담, 출시시기 등을 차등화하기로 했다.

특약1의 경우 보장한도와 본인부담, 보험금미지급 사유, 심사기준, 할인·할증 등에 있어 4세대와 동일한 보장수준을 유지한다. 중증치료인 만큼 실손보험이 사회안전망 기능을 다할 수 있도록 현행 보장을 유지하기도 했다.

그러나 비중증 치료인 특약2는 현재보다 보장수준이 크게 낮아진다. 예컨대 4세대와 비교해 보장한도는 5000만원에서 1000만원으로 낮아지고 자기부담률은 30%에서 50%로 높아지는 식이다. 여기에 보험금 미지급 사유는 현재보다 확대되고 비급여 이용량에 따른 할인·할증제도 적용된다. 이에 보험금 지급분쟁이 빈번한 10개 비급여에 대해 금융감독원의 분쟁 조정기준을 신설해 특약2 심사기준을 강화하는데 활용하기로 했다.

전문가들 방향성 ’공감‘…소비자 편익 축소 우려도

전문가들은 이번 실손보험 개편 방향성에는 공감했다. 함명일 순천향대 보건행정경영학과 교수는 이날 토론에서 “실손보험이 역설적으로 급여 가격 서비스를 낮춰 급여 서비스 제공자들의 박탈감을 부르며 필수 의료 종사자를 줄였다”며 실손 개혁방안에 동의한다고 전했다. 유주선 정경학부 교수도 “실손보험 개혁은 의료개혁을 위한 필수적이고 불가피한 조치”라며 “ 보건당국이 신규 비급여 관리 장치를 성공적으로 시행하는 게 관건이 될 것”이라고 말했다.

다만 이번 실손 개혁안에 대한 우려도 적지 않다.

안상호 한국선천성심장병환우회 대표는 “개혁 방향에서 자기부담률을 높인다는 내용에 비해 중증 보장을 강화하거나 확대하는 내용이 보이지 않는다”고 지적했다. 있다”고 전했다. 강성경 소비자와함께 센터장은 “실손보험이 보장하는 급여 부분의 자기부담률을 상향하는 건 소비자가 필수적으로 받을 의료서비스 보장에 축소되는 것으로 생각하게 된다”고 강조했다.

최정훈 (hoonism@edaily.co.kr)