도수치료 자기부담금 올려도 보험사 적자…“보험료 인상 규제 때문”

보험硏 ‘2025년 보험산업 주요 이슈’ 보고서
4세대 실손보험 손해율 작년 상반기 130.6%
실손보험료 연 25% 범위 내에서만 인상 가능
“실손보험 요율 조정 한도, 손해율 상승 원인”

보험사들은 비급여 항목 자기부담금을 올려도 연간 보험료 상한 규제에 막혀 손해율이 상승한다며 적자 부담을 호소하고 있다. [게티이미지뱅크]

[헤럴드경제=서지연 기자] 보험사 실손보험 적자 요인으로 도수치료 등 비급여 의료비 급증과 함께 연간 25%로 제한된 보험료 상한 규제가 지목됐다. 안정적인 실손의료보험 운영 및 재무리스크 해소를 위해 이 같은 규제를 단계적으로 완화해야 한다는 주장이 나온다.

5일 보험연구원이 발표한 ‘2025년 보험산업 주요 이슈’ 보고서에 따르면 실손의료보험은 불필요한 의료 이용을 억제하기 위해 자기부담금을 상향하는 방향으로 상품구조를 개편해 왔으나, 손해율은 여전히 100%를 상회하고 있다.

보험업계에 따르면 대형 손해보험사들의 지난해 상반기 실손보험 손해율은 118.5%로 전년(118.3%)보다 상승했다. 이 중 4세대 실손보험의 손해율은 지난해 상반기 130.6%로 뛰었다. 손해율이 100%보다 높다는 것은 보험사들이 실손보험에서 적자를 내고 있다는 의미다.

연구원은 비급여 과잉 이용과 더불어 보험료 조정 한도 규제가 그 원인이라고 지적했다. 보험업 감독규정에 따르면 실손보험료는 연 25% 범위에서만 인상할 수 있다. 실손보험은 국민 대부분이 가입한 만큼 서민경제에 영향을 크게 미치기 때문에 인상률 상한을 두고 있다.

4세대 실손의료보험은 신상품의 최초요율 조정주기 규제를 완화해 올해 요율을 조정할 예정이다. 다만 보험료 조정은 연간 25% 범위 내에서만 가능해 손해율 수준에 부합하는 적정 보험료 반영이 어려운 상황이다.

보험연구원은 “건강보험의 지속가능성 제고를 위해서는 의료서비스의 적정 공급 및 효과적인 비급여 관리에 주안점을 둔 보건정책을 마련하고, 이와 연계한 실손의료보험 상품 개편 및 요율 정상화를 위한 가격 규제 완화가 필요하다”고 했다.

이어 “이를 통해 안정적인 실손의료보험 운영과 재무리스크 해소를 도모할 필요가 있으며, 구세대 실손의료보험의 경우 가입자 간 보험료 부담 형평성 제고 방안이 병행돼야 한다”고 덧붙였다.

한편, 보험회사들은 올해 실손의료보험 전체 인상률 평균(보험료 기준 가중평균)을 7.5%로 산출했다. 1세대(2009년 9월까지 판매)는 평균 2%대, 2세대(2009년 10월∼2017년 3월 판매)는 평균 6%대, 3세대(2017년 4월~2021년 6월 판매)는 평균 20%대, 4세대(2021년 7월 이후 판매)는 평균 13%대 수준에서 인상될 예정이다. 예컨대 4세대에 가입한 40대 남성의 경우 평균 보험료가 1만2795원에서 1만4573원으로 인상된다.