심평원장 "불균형한 의료수가 왜곡 바로잡아야"

강중구 건강보험심사평가원장 '2025년 신년사'
"의정갈등 장기화로 요양기관 부담↑…유연한 평가 필요"
심평원, 선별집중심사 대상 된 '검사 다종' 논란 일자 "무조건 조정 아냐"
"적정진료 위해 자율적 개선 기회 주는 사전예방 조치"…선제적 자정 요청

강중구 건강보험심사평가원장은 2일 "그간의 불균형한 수가(酬價)의 왜곡을 바로잡아야 한다"며 '지속가능한 건강보험 체계'를 강조했다. 수가는 진찰과 검사, 처치 등 의료행위별로 건강보험공단이 의료기관에 지급하는 대가를 이른다.

강 원장은 이날 내놓은 신년사에서 "현재 시행하고 있는 지불제도의 평가와 기존 급여항목에 대한 재평가를 통해 급여적정성을 제고하는 것도 중요하다"며 이같이 말했다.

그러면서 임상 현실과 심사기준의 접점을 찾아 관련 기준을 개선함으로써 '적정진료 환경'을 조성하겠다고 밝혔다.

그는 "지난해 의료계와 소통하며 심사업무의 신뢰 향상을 위한 첫 단추를 꿰었다"며 "심사기준 개선요청을 받은 410건 중 238건을 연내 해결하며 임상현실을 반영한 심사기준을 적극적으로 마련했다"고 언급했다. 또 "이후 의료계를 대상으로 한 2차 의견수렴 실시로 300여 건의 추가의견을 받았다"며 "심사지침으로 운영이 가능한 경우는 적극 활용해 신속하게 현실화하도록 하겠다"고 '합리적 심사'를 강조했다.

앞으로는 국민 건강성과 제고를 위해 평가 목표와 방향성을 명확히 하고, 지표는 핵심적인 항목 위주로 추려 효율성을 높이겠다고도 부연했다.

강 원장은 "지난해 평가지표 정비 추진으로 (전체 대비) 약 10%인 30개의 지표를 축소했다"며 "핵심적인 성과가 측정가능한 유의미한 지표는 확대하고, 비핵심지표는 줄여나가야 한다"고 말했다.

이어 "(지난해 2월부터 이어진) 의·정 갈등 장기화로 평가에 대한 요양기관의 부담이 커진 상황"이라고 짚으면서 "평가기준의 유연한 적용도 필요한 시점"이라고 지적했다. 의료계의 고충에 대한 공감을 토대로, 융통성 있는 평가를 추진하겠다는 취지다.

이와 함께 '고가 중증질환 치료제에 대한 체계적 관리'도 거론했다.

강 원장은 "신규 약제 등재 시 임상적 유용성 및 비용 효과성이 불확실한 경우, 등재 후 실제 임상근거 등을 활용해 성과 평가하는 체계를 마련했다"며 "앞으로 대상약제 범위 확대로 고가 약의 건보 진입장벽을 낮추고 비용효과성이 낮은 약제에 대해서는 별도 기금화를 추진하겠다"고 약속했다.

필수의료 강화 및 공정한 보상체계 마련을 위해 추진 중인 시범사업들 또한 성과와 필요성 등을 종합적으로 고려해 본 사업 전환을 신속하게 추진하겠다는 방침이다. 심평원에 따르면, 현재 진행 중인 총 40여 개의 시범사업 중 5년 이상 운영된 사업이 13개에 이르고, 최대 15년 이상 진행 중인 사업도 있는 것으로 파악됐다.

이밖에 환자 안전을 위협하고 건보 재정부담을 가중시키는 '의료 과다이용' 개선 방안 마련, 마약류 및 향정신성 의약품 '안전 사각지대' 해소를 위한 의약품안전사용서비스(DUR) 의무화 추진 등도 연내 매듭짓겠다고 공언했다.

의사단체 대표를 뽑는 투표가 시작된 2일 서울 대한의사협회(의협) 모습. 연합뉴스

한편, 심평원은 올해 선별집중심사 대상에 '15종 이상' 외래검사(검사 다종)가 오른 것을 두고 개원의 등 의료계가 반발하자, 이날 "15종 이상 검사를 실시했다고 해서 무조건 심사 조정한다는 의미는 아니다"라고 해명에 나섰다.

선별집중심사는 일선의 과잉진료를 막고자 당국이 관리가 필요하다고 판단한 항목을 미리 선정해 심사하는 제도다. 현장(대한내과의사회)에서는 "지역사회 획득 폐렴환자의 경우 권장 검사만으로도 최소 17종 이상의 검사가 필요하다"며 급여 삭감을 우려한 일차 의료기관의 진료가 위축될 거라는 비판이 나왔다.

이에 대해 심평원은 "선별집중심사 제도의 운영 취지는 건보 운영상 이슈가 되는 부분에 대해 요양기관이 자율적으로 진료를 개선할 수 있도록 기회를 제공하는 사전예방적 조치"라며 '예방'에 방점을 찍었다.

또한 "그간 외래검사 청구액이 지속적으로 증가하고 일부 요양기관이 의학적 필요성이 불분명함에도 일률적으로 검사를 실시하는 경향을 보였다"며 대상기관들의 선제적 자정을 요청했다.

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CBS노컷뉴스 이은지 기자 leunj@cbs.co.kr

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