4세대실손 손해율 131%…"과잉 비급여 이용횟수·보장한도 설정"(종합)

"실손보험 신상품 최초 요율조정주기 5년→3년 단축"
보험연구원, 건강보험 지속성을 위한 정책과제 세미나

(서울=연합뉴스) 이율 채새롬 기자 = 비급여 자기부담금을 높인 4세대 실손보험의 올해 상반기 손해율이 130%를 넘어선 것으로 나타났다.

의료개혁특위의 실손보험 개혁 논의에 참여 중인 보험연구원은 실손보험 상품구조 개편과 관련, 본인부담금을 올리고, 과잉공급이 빈번한 비(非)중증 비급여 항목에 대해서는 이용횟수와 보장한도 설정을 통해 도덕적 해이를 완화해야 한다고 지적했다.

김경선 보험연구원 연구위원은 5일 건강보험 지속성을 위한 정책과제 세미나에서 한 '실손의료보험 현황 및 개선과제' 관련 주제발표에서 "급여·비급여의 본인부담금 상향을 통해 과잉의료이용 유인을 억제해야 한다"고 지적했다.

그러면서 "과잉공급이 빈번한 비중증 비급여 항목은 이용횟수와 보장한도 설정을 통해 도덕적 해이를 완화해야 한다"면서 "병원급의 비필수 비급여 과잉의료행위 방지를 위해 의료기관 종류별로 비급여 연간 보장한도를 차등화하는 방안도 고려해 볼 수 있다"고 지적했다.

보건복지부가 도수치료 등 일부 비중증 과잉 비급여 항목에 급여와 병행진료를 제한하는 방안을 검토 중인 가운데, 실손의료보험에서도 병행진료 급여 제한항목에 보험금 지급을 제한함으로써 보건정책의 실효성을 강화할 수 있다고 그는 제언했다.

그는 또 실손보험 신상품의 최초 요율 조정 주기를 현행 5년에서 3년으로 축소하는 방안을 검토할 필요가 있다고 지적했다.

보험연구원에 따르면 올해 상반기 4세대 실손의료보험 급여·비급여 손해율은 130.6%로 2022년 상반기 82.8%, 2023년 상반기 115.9%에 비해 급등했다. 4세대의 경우 손해율이 지속적으로 악화하고 있는 것이다.

그는 "비중증 과잉 비급여 항목에 대한 진료 적정성 가이드라인과 구체적인 실손의료보험 청구 심사기준을 마련할 필요가 있으며 치료 목적이 아닌 선택적 비급여의 보장을 제한함으로써 비필수 비급여 진료의 남용을 억제할 수 있다"고 지적했다.

이주열 남서울대 보건행정학과 교수는 이날 '비급여 관리정책 방안'과 관련한 주제발표에서 "새로운 의료기술, 신약 등 비급여 항목 통제 불가능하고, 치료 특성상 혼합(병행)진료 전면 금지는 불가능하기 때문에 질환 특성별로 제한적으로 혼합(병행)진료 인정 기준을 개발해야 한다"고 지적했다.

그는 "모든 의료기관은 해당 의료기관에서 제공하는 비급여 항목 및 표준 가격을 환자들이 볼 수 있도록 공개하고 비급여 항목 표준 가격은 관련 학회별로 결정해 국민건강보험공단에 신고하도록 해야한다"면서 "비급여 부작용과 문제점 해결을 위해서는 보건복지부 건강보험정책국 내 비급여관리과를 신설하여 정부가 적극적으로 비급여 관리정책에 개입하되 디테일한 핀셋 조정에 나서야 한다"고 지적했다.

금융당국도 이달 실손보험과 비급여 관리 제도 개선 방안을 내놓겠다고 밝혔다.

고영호 보험과장은 패널 토론에서 "정부에서 의료개혁 특위를 통해 공적영역 비급여 관리 강화와 실손보험의 의료체계 왜곡 축소 노력을 병행하고 있다"며 "두 가지를 동시에 접근하는 것만이 현재의 문제점을 근본적으로 개선할 수 있다"고 말했다.

이어 "문제 해결을 위해서는 일부 요양기관이나 보험 계약자의 도덕적 해이 문제도 자정이 필요하다"며 "복지부와 12월까지 방안 도출 일정에 맞춰 준비를 진행하고 있다"고 덧붙였다.

정지연 한국소비자연맹 사무총장은 "건강보험의 보장률을 높여 소비자가 실손보험의 필요성을 느끼지 못하게끔 해야 한다"며 "병원에서 진료 전 실손보험 가입 여부를 확인하는 행태는 반드시 개선돼야 할 것"이라고 말했다.

yulsid@yna.co.kr

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