尹대통령 지시한 '실손보험 개혁'…5세대 실손보험의 윤곽은?

5세대 실손보험 제도 개선의 핵심은 '비급여 관리'
'환자-보험사-의료기관' 전문기구 설립해 비급여 감시·심사

15일 보험업계와 의료계에 따르면 금융당국과 보험업계로 구성된 보험개혁회의와 보건당국과 의료계로 구성된 의료개혁특위는 ‘실손보험 제도 개선 방안’을 연내 발표할 예정이다. 서울의 한 대학병원을 찾은 내원객이 진료를 받고 있다. 2024.10.1/뉴스1 ⓒ News1 장수영 기자

(서울=뉴스1) 박재찬 보험전문기자 = 금융위원회는 '실손보험 제도 개선 방안'을 연내 발표할 예정이다. 실손보험 제도 개선은 이번이 5번째다.

의료개혁특위가 내놓은 의료개혁 과제에 포함된 실손보험 제도 개선의 핵심은 '비급여 관리'다. 앞으로 출시될 5세대 실손보험은 민간보험임에도 불구하고 정부 부처인 금융위·보건복지부가 함께 관리하며, '환자-보험사-의료기관'으로 구성된 별도 전문기구를 설립해 비급여 진료 적정성 및 가격을 감시·심사할 것으로 보인다.

15일 보험업계와 의료계에 따르면 금융당국과 보험업계로 구성된 보험개혁회의와 보건당국 및 의료계로 구성된 의료개혁특위는 '실손보험 제도 개선 방안'을 연내 발표할 계획이다.

윤석열 대통령 "비급여와 실손보험 개혁도 추진 속도를 높여야"

윤석열 대통령은 지난달 29일 국무회의에서 김병환 금융위원장과 조규홍 보건복지부 장관에게 실손보험 개선안을 연내에 마련할 것을 지시했다.

윤 대통령은 "의료개혁을 위해 정부는 국가 재정과 건강보험을 합쳐 총 30조 원 이상을 투입할 계획인 만큼, 의료개혁 2차 과제로 예정돼 있는 비급여와 실손보험 개혁도 추진 속도를 높여야 한다"고 강조했다.

이에 김 위원장은 이튿날(지난달 30일) "대통령께서 '연말까지 실손보험에 대한 제도 개혁을 마련하라'는 지시가 있었고, 의료개혁특위도 현재 과제로 논의를 한창 하고 있다"며 "실손보험의 범위, 한도 등에 대해 개선책을 검토하고 있다"고 밝혔다.

현재 보험개혁회의와 의료개혁특위는 '실손보험 제도 개선 방안'을 논의 중인 상황이다. 금융당국과 보험개혁회의는 아직까지 실손보험 개선 방안에 대해 구체적인 내용을 공개하고 있지 않지만, 의료개혁특위는 '의료개혁 실행방안'을 통해 실손보험 개선 방안의 큰 그림을 먼저 공개했다.

'복지부-금융위 사전협의제' 도입…'환자-보험사-의료기관' 별도 전문기구 설립

의료개혁특위가 발표한 실손보험 제도 개선안은 '실손보험 역할 재정립 및 비급여 과잉 팽창 억제를 위한 상품구조 정상화'가 골자다.

우선 의료개혁특위에선 △경증환자의 상급병원·응급실 비용 본인부담 상향 △건강보험 본인부담 보장 단계적 축소 등을 통해 차세대 실손보험의 건강보험 본인부담제 기능 강화 방안을 검토하고 있다.

또 건강·실손보험 제도 관련 중요 사항 결정 시 '복지부-금융위 사전협의제'를 도입하고, 의료법 개정을 통해 의료기관의 실손보험 가능 여부 등에 대한 광고·설명 및 보유 여부 질문 금지를 제도화할 계획이다.

아울러 의료 남용 방지 및 실손보험료 부담 완화를 위해 비급여 보장 범위·수준을 합리화한다. 이를 위해 비중증 과잉진료 비급여, 신의료기술의 본인부담률 인상·보장제외·한도신설 등의 방안을 검토하고 있다.

여기에 적정진료 유인을 위해 보험사-의료기관 간 협의에 따른 비급여 기준·가격설정 및 실질적 심사방안을 검토 중이다. 특히, 복지부는 기존 '환자-보험사'의 양자 구조에서 '환자-보험사-의료기관'의 3자 구조로 전환하기 위해 별도 전문기구를 설립할 계획이다.

이를 통해 실손보험금 청구는 가입자가 아닌 의료기관이 진료비를 보험사에 청구하고 보험사와 의료기관 간에 의료 기준·가격을 협의 및 설정하고, 별도 전문기구를 통해 보험금 심사 및 지급을 한다는 구상이다.

실손보험 개선 핵심은 '비급여 관리'…자기부담금 오르고, 보장범위·한도는 축소

결국 의료개혁특위가 내놓은 실손보험 제도 개선의 핵심은 '비급여 관리'다. 금융위와 복지부가 실손보험에 대해 함께 관리하고, 보험사와 의료계가 병원의 비급여 과잉진료와 소비자의 의료쇼핑을 막겠다는 것이다.

복지부를 중심으로 한 의료개혁특위의 이 같은 실손보험 제도 개선 방향에 대해선 금융당국과 보험업계도 큰 이견이 없을 전망이다. 이에 따라 5번째인 실손보험 제도 개편에서도 비급여 관리가 핵심인 만큼 소비자의 자기부담금은 오르고, 보장범위와 한도의 축소는 불가피할 전망이다.

김 위원장도 "실손보험의 의미 있는 개혁을 위해선 비급여 관리가 강화돼야 한다"며 "복지부가 담당하고 있는 부분에서 협조가 필요하기 때문에 양 부처가 협의해 개선안이 마련될 수 있도록 최선의 노력을 다하겠다"고 말했다.

jcppark@news1.kr