[단독]“암환자에 무릎주사”…‘줄줄’ 새는 실손

실손보험 미끼로 일부병원 남발
보험금 못받는 경우도 비일비재
지난해 7월 신의료기술 인정뒤
빅3 상반기 지급액 2배로 급증

서울 노원구에 거주하는 김모(68) 씨는 지난 2월 A 병원에서 무릎 관절염 진단을 받고 1480만 원짜리 ‘무릎 줄기세포 주사’ 시술을 권유받았다. 골수에서 채취한 줄기세포를 무릎 관절강에 넣어 연골 재생을 돕는 주사다. 차상위계층인 김 씨는 고가의 비용 때문에 망설였지만 실손보험으로 돌려받을 수 있다고 안내받고 시술을 진행했다.

김 씨는 보험금을 받지 못했지만 병원으로부터 주사 비용 일부를 환불받았다. 이 주사는 무릎관절염 심각도를 측정하는 KL 2∼3등급에 해당하는 환자의 통증 개선에 효과가 있어 신의료기술로 인정받았는데 김 씨는 병원 진단과 달리 KL 1등급이라 시술 대상이 아니어서 보험금 부지급 판정을 받았다. 하지만 보험사는 김 씨의 보험금 지급 심사 과정에서 김 씨가 과거 혈액암의 한 종류인 림프종 4기 진단을 받고 항암치료를 받은 사실을 알게 됐다. 암세포가 골수까지 전이됐을 가능성이 있는 환자였지만 A 병원은 이런 병력을 확인하고도 골수를 뽑아 무릎에 주사한 것이다. 보험사가 암 전이를 일으킬 수 있는 잘못된 시술이라고 병원에 직접 이의를 제기한 결과, 김 씨는 병원으로부터 600만 원을 환불받았다. 김 씨는 병원 환불 후에도 보험사에 보험금 지급을 요구하고 있는 상태다.

최근 정형외과 등에서 자주 이뤄지는 ‘무릎주사’가 실손 보험금 청구가 가능하다는 점을 앞세워 무분별하게 시술이 이뤄지고 있다는 지적이 나온다. 효과를 볼 수 없는 환자인데도 시술을 권유하고 정작 환자는 보험금을 받지 못하는 사례가 비일비재하다. 경남 진주에 사는 서모(74) 씨는 지난 1월 B 의원에서 500만 원을 내고 무릎주사를 맞았다. 서 씨는 주사 비용의 대부분을 보험사에서 보전받을 수 있다는 말에 시술을 결정했다. 하지만 인공관절 수술을 받아 줄기세포 치료 효과를 볼 수 없는 상태였고 보험사는 이런 이유로 보험금 지급을 거절했다.

무릎 줄기세포 주사는 지난해 7월 신의료기술로 인정받은 후 시술 건수와 의료금액이 급격히 증가하는 추세다. 대형 손해보험 3사(삼성화재·현대해상·DB손해보험)가 올해 상반기 지급한 관련 보험금은 약 122억 원으로 지난해 하반기(약 64억 원)의 약 2배 수준으로 불어났다. 금융감독원이 지난 3월 무릎주사를 겨냥해 소비자 주의보를 내렸지만 증가세는 이어지고 있다. 보험업계 관계자는 “최근 지방에서 줄기세포를 채취하는 새로운 무릎주사도 나오고 있다”며 “비급여 진료비 통제가 시급하다”고 말했다.

김지현 기자 focus@munhwa.com