비급여 자기부담률 상향·청구 제한…4.5세대 실손 나오나

[MT리포트]못 받아도 매년 오르는 실손③

[편집자주] 실손의료보험금이 줄줄 새고 있다. 매년 수십만원의 보험료를 내지만 1년에 한 번도 보험금을 받지 않는 가입자가 절반이 넘는다. 5%도 안 되는 가입자가 전체 보험금의 60% 이상을 타가고 있다. 비급여 관리가 안 되면서 실손보험금은 눈먼 돈이 됐다. 적자를 본 보험사는 매년 보험료를 올리면서 악순환이 반복된다.

실손의료보험 상품별 특징/그래픽=이지혜

자기부담금을 높이는 등 비급여 관리를 강화한 제4세대 실손의료보험이 불과 3년만에 손해율 관리에 실패했다는 평가를 받는다. 일부 비급여 항목의 자기부담률을 상향하거나 보장을 제한하는 등의 새로운 실손보험 상품이 나올 것으로 예상된다.

12일 관련업계에 따르면 금융위원회는 실손보험 개선안의 하나로 상품구조 변경을 검토 중이다. 업계에서는 과잉 의료의 주범으로 꼽히는 비급여 항목의 이용 횟수와 보장한도가 종전보다 더 강화될 것으로 내다봤다.

의료 남용 방지와 실손보험료 부담 완화를 위해 비급여 보장범위와 수준을 합리화한다는 것인데 지난 8월 발표된 의료개혁 1차 실행방안에도 관련 내용은 담겨 있다. 예를 들어 비중증 과잉 비급여, 신의료기술의 본인부담률의 인상과 보장 제외, 한도 신설 등이다.

실손의료보험 상품별 위험손해율/그래픽=김현정

그동안 1~4세대까지 실손보험 상품이 나왔지만 비급여 관리가 안되면서 손해율은 계속 상승하고 있다. 2021년 7월 출시한 4세대 실손은 그해 손해율이 62.4%였으나 2022년에는 89.5%, 2023년에는 117.8%로 급등했다. 3세대가 출시 4년 차에 100%를 넘어 적자로 돌아섰다면 4세대는 3년 차에 110%를 넘었다.

올해 1분기 기준 손해보험사의 3·4세대 손해율은 각각 156.3%·134.5%로 1세대(122.8%)·2세대(117.8%)보다 높다. 3세대는 2021년에는 116.4%였으나 지금은 160%를 바라본다.

손해울이 낮추기 위해선 비급여 보험금에서 비중이 높은 도수, 체외충격파, 증식치료, 비급여 주사제의 경우 보장금액과 한도를 일부 제한하는 방법이 거론된다. 실손 3·4세대도 연간 보장금액(250만원~350만원), 통원횟수(50회) 한도가 있지만 한 번에 고가의 도수치료 항목을 과잉 처방하는 방식으로 과잉 의료 행위를 할 수 있는 유인이 있기 때문이다. 실손보험 신상품의 요율과 재가입주기를 현행 5년에서 3년으로 단축하는 방안도 가능하다.

다만 비급여의 직접적인 가격 관리와 규제 없이 실손보험의 상품 구조 변경만으로 한계가 있다는 지적도 있다. 김병환 금융위원장은 지난달 기자간담회에서 "실손보험에서 의미 있는 개혁이 이뤄지려면 비급여 관리가 강화돼야 한다"면서 "복지부와 협의해 실손 제도 개선안이 마련될 수 있도록 노력하겠다"고 말했다.

배규민 기자 bkm@mt.co.kr