용종관련 보험사기 증가…보험금 청구 건수·지급액 '역대 최대'

용종관련 보험금 청구 건수 올해만 70만 건 넘어설 전망

10일 국회 정무위원회 소속 김재섭 국민의힘 의원실이 생명보험협회로부터 제출받은 자료에 따르면 지난 9월까지 용종관련 보험금 청구건수는 55만9254건으로 연말 건강검진 시즌이 지나면 올해만 70만 건을 넘어설 전망이다. 사진은 서울의 한 대학병원을 찾은 내원객이 진료를 받고 있다. 2024.10.1/뉴스1 ⓒ News1 장수영 기자

(서울=뉴스1) 박재찬 보험전문기자 = 용종관련 보험사기가 증가하고 있는 가운데 올해 연말 건강검진 시즌 이후 용종관련 보험금 청구 건수와 지급 금액은 역대 최대를 기록할 전망이다.

11일 국회 정무위원회 소속 김재섭 국민의힘 의원이 생명보험협회로부터 제출받은 자료에 따르면 지난 9월까지 용종관련 보험금 청구 건수는 55만9254건으로 연말 건강검진 시즌이 지나면 올해만 70만 건을 넘어설 것으로 예상된다.

용종 관련 보험금 청구 건수는 지난해 역대 최대를 기록했다. 지난해 용종 관련 보험금 청구 건수는 68만6790건으로 2022년 말 58만4234건 대비 23.9%(10만2556건) 급증했다.

건당 지급 금액도 높아졌다. 올해 용종 관련 보험금은 건당 39만5000원으로 40만 원에 육박했다. 이는 2년 전 36만9000원 대비 7.1% 증가한 수치다.

용종관련 보험금 청구 건수와 건당 지급 금액이 증가하면서 총지급 금액도 늘어났다. 지난해 용종관련 보험금 총지급 금액은 2601억 원으로, 2022년 말 2161억 원 대비 20.4%나 급증했다. 올해도 지난 9월 기준 2210억 원을 넘어선 만큼 연말 이후에는 역대 최대치를 돌파할 전망이다.

문제는 용종보험을 악용하는 사례가 발생하고 있다는 점이다. 일부 의사와 환자들이 조직만 떼어내고도 용종 절제 수술을 한 것처럼 꾸며, 보험금을 받을 수 있도록 안내하고 있는 사례가 속출하고 있는 것이다.

주로 여러 개의 병변이나 종양을 절제하는 내시경점막절제술(EMR, Endoscopic Muscosal Resection)을 해놓고 용종 절제 수술을 한 것처럼 꾸며 의료보험을 청구하는 방법도 쓰이고 있다. EMR의 경우 의료보험에서 한 번의 시술에 대해서만 보험금을 지급하기 때문이다.

합병증과 같은 문제가 생기지 않는 이상, 건강보험심사평가원과 보험사 등이 실제 의료 행위를 일일이 확인할 수 없는 점을 악용한 것인데, 이러한 편법으로 건강보험에 대한 청구가 이뤄질 경우 사적 보험금 지급도 가능해진다.

금융당국 관계자는 "제보와 보험사 보고 등 여러 경로를 통해 용종 절제를 하지 않고도 수술한 것처럼 꾸며 보험금을 편취하는 사례에 대해 인지하고 있고, 주의 깊게 살펴보고 있다"고 말했다.

jcppark@news1.kr