“8500만원이나, 부장님 연봉보다 많네”…‘툭하면 도수치료’ 줄줄 새는 실손보험금

5개 손보사 진료과목별 실손보험금 분석
“실손 비급여 가격통제 절실해”

기사 이해를 돕기 위한 사진임. [사진 = 연합뉴스]

# A씨(40대 남)는 지난해 11개월동안 의료기관 8곳에서 입·통원 치료를 받으면서 342회(도수치료 23회, 체외충격파 치료 309회, 기타 10회)에 이르는 비급여 물리치료를 받았다. 이로 인해 청구한 보험금은 약 8500만원에 달했다.

# B씨(40대 남성 )도 지난해 1년간 의료기관 2곳을 번갈아 가며 6개월에 걸쳐 입원하면서 694회(도수치료 149회, 체외충격파 치료 191회, 기타 354회) 비급여 물리치료를 받고 6500만원의 실손보험금을 청구했다.

이 같이 도수치료 등 비급여 물리치료로 지급된 실손보험금이 눈덩이 처럼 불어나고 있다. 의료개혁을 통해 하루빨리 관련 대책을 마련해야 한다는 지적이다.

5일 보험권에 따르면 올해 상반기 기준 정형외과와 가정의학과의 실손보험금 70% 이상이 비급여 진료에 지급된 것으로 파악됐다.

도수치료·체외충격파 치료 등 비급여 진료 급증은 실손보험 누수의 주 요인으로 지목되고 있다. 이에 반해 2022년까지만 해도 70%를 웃돌던 안과의 비급여 진료비 비율은 20%대로 ‘뚝’ 떨어졌다.

실제 삼성화재·현대해상·KB손해보험·DB손해보험·메리츠화재 등 5개 손해보험사에서 취합한 올해 상반기 실손보험 지급 보험금은 4조9439억원으로, 전년 동기 대비 8.3% 늘었다.

이 가운데 급여 지급금은 2조875억원, 비급여 지급금은 2조8564억원이었다.

비급여 진료비 비율이 높은 과는 정형외과(71.0%)와 가정의학과(70.4%)였다. 이들 두 과목 보험금이 전체 보험금에서 차지하는 비중만 22.5%에 달했다.

도수치료·증식치료·체외충격파 치료 등 비급여 물리치료비가 실손보험금의 20% 비중을 차지하기 때문으로 분석된다.

더욱이 가정의학과는 도수치료·비급여주사치료 등을 광범위하게 시행해 비급여 비율이 높게 나왔다.

[사진 = 연합뉴스]

반면 2022년만 해도 비급여 비율이 76.9%로 높았던 안과는 지난해 28.2%, 올해 상반기 28.9%로 크게 감소했다.

안과의 비급여 지급 보험금은 2022년 4564억원에서 지난해 547억원, 올해 상반기 314억원으로 줄었다.

이전에는 백내장 과잉수술로 인한 비급여 가격 부풀리기가 심각했지만 ‘입원치료 필요가 없다’는 2022년 대법원판결 이후 실손보험 보상 기준이 강화되면서 백내장 과잉수술이 많이 사라진 영향이다.

하지만 새로운 비급여 유행이 또 생기는 행태가 반복됨에 따라 궁극적으로는 비급여 진료비 관련 가격 규제와 비급여 관련 표준 명칭·코드 사용이 필요하다는 지적이다.

국회 김윤 의원이 국민건강보험공단에서 받은 지난해 하반기 비급여 자료에 따르면 의료기간의 비급여 진료비 격차는 최대 300배까지 벌어졌다.

도수치료는 중앙값이 9만원, 최댓값이 150만원이었고, 체외충격파 치료는 중앙값이 7만원, 최댓값은 50만원이었다.

업계 관계자는 “비급여 규제가 이뤄지지 않으면 유사 급여진료가 있더라도 비급여 공급이 확대된다”며 “이는 결국 실손 보험금 상승으로 인한 국민 의료비 부담으로 직결되기 때문에 비급여 및 실손보험 악용을 막기 위한 가격 통제가 절실하다”고 강조했다.

올해 실손보험금은 지난해의 2조원대 초반 기록도 껑충 뛰어넘을 것이라는 게 전문가들의 관측이다.

업계 다른 관계자는 “비급여 물리치료는 처방 및 시행하는 의사의 범위도 정해져 있지 않고, 치료비도 의료기관별로 천차만별이라 보험금 지급 분쟁의 주요 원인이 된다”며 “이러한 과잉 물리치료의 근본적인 배경으로 국민건강보험이 부담하는 급여 진료와 달리 비급여에 대한 진료 기준이 존재하지 않기 때문이다”고 지적했다.

그는 이어 “비급여 진료 남용에 따른 실손보험금 누수는 보험료 인상 등으로 이어져 다수의 가입자에게 피해가 전가된다”고 덧붙였다.