실손 비급여, 정형외과로 쏠린다

백내장 잡은 안과는 급감

[연합뉴스 자료사진]

도수치료·체외충격파 치료 등 비급여 진료 급증이 실손보험 누수의 주된 요인으로 지목되는 가운데 올해 상반기 기준 정형외과와 가정의학과의 실손보험금 70% 이상이 비급여 진료에 지급된 것으로 파악됐습니다.  반면 2022년까지만 해도 70%를 훌쩍 넘었던 안과의 비급여 진료비 비율은 20%대로 급감했습니다. 

5일 손해보험업계에 따르면 삼성화재·현대해상·KB손해보험·DB손해보험·메리츠화재 등 5개 손해보험사에서 취합한 올해 상반기 실손보험 지급 보험금은 4조9천439억원으로, 작년 동기보다 8.3% 늘었습니ㅏㄷ. 

이중 급여 지급금은 2조875억원, 비급여 지급금은 2조8천564억원이었습니다. 비급여 지급보험금 비율은 2023년 57.6%에서 올해 상반기 57.8%로 소폭 증가했습니다. 

주요 진료과목 중 비급여 진료비 비율이 높은 과는 단연 정형외과(71.0%)와 가정의학과(70.4%)입니다. 이들 두 과목의 보험금이 전체 보험금에서 차지하는 비중은 22.5%에 달합니다. 

실손보험금의 약 20% 비중을 차지하는 도수치료·증식치료·체외충격파 치료 등 비급여 물리치료비가 이들 과목에 몰렸기 때문으로 분석됩니다. 

정형외과와 가정의학과는 올해 상반기 보험금 지급금이 각각 12.7%, 5.7%씩 증가했고 이비인후과(15.5%), 소아청소년과(10.1%), 비뇨의학과(11.3%), 한방병원(7.1%), 산부인과(5.1%) 등에서도 보험금 지급금이 늘었습니다. 

반면 비급여 비율이 2022년 76.9%로 높았던 안과는 작년 28.2%, 올해 상반기 28.9%로 급감했습니다. 안과의 비급여 지급 보험금은 2022년 4천564억원에서 작년 547억원, 올해 상반기 314억원으로 줄었습니다.

2022년 대법원판결 이전 백내장 과잉수술과 더불어 비급여 가격 부풀리기가 심각했으나, '입원 치료 필요가 없다'는 대법원판결 이후 실손보험 보상 기준이 강화되면서 백내장 과잉수술이 진정된 영향으로 보입니다. 

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