정형·가정의학과 개원 부쩍 많다했더니…실손대박?

정형외과 실손서 비급여 70%…백내장 축소에 안과 50%p↓

올해 상반기 정형외과와 가정의학과에서 실손보험금 70% 이상이 비급여 진료로 나간 것으로 나타났습니다. 

오늘(5일) 손해보험업계에 따르면 삼성화재·현대해상·KB손해보험·DB손해보험·메리츠화재 등 5개 손해보험사에서 취합한 올 상반기 실손보험 지급 보험금은 4조9천439억원입니다. 지난해 같은 기간보다 8.3% 늘었습니다.

이중 급여 지급금이 2조875억원, 비급여가 2조8천564억원이었습니다. 비급여 지급보험금 비율은 지난해 57.6%에서 올해 57.8%로 소폭 증가했습니다.

주요 진료과목 중 비급여 진료비 비중은 정형외과(71.0%)와 가정의학과(70.4%)가 70%를 넘기며 1, 2위를 기록했습니다. 이들 두 과목이 전체 보험금에서 차지하는 비중은 22.5%에 달합니다. 이용이 가장 활발한 도수치료·증식치료·체외충격파 치료 등 비급여 물리치료비가 이들 과목에 몰렸기 때문으로 분석됩니다.

특히 가정의학과는 질환의 종류와 관계없이 지속적이고 포괄적인 진료를 시행하는 진료과이지만, 도수치료·비급여주사치료 등 광범위하게 시행해 비급여 비율이 이처럼 높게 나왔습니다. 타 진료과목 중에서도 대체로 비급여 비율이 높은 진료과목이 지급보험금 상승률도 높은 것으로 나타났습니다.

정형외과와 가정의학과는 올해 상반기 보험금 지급금이 각각 12.7%, 5.7%씩 증가했고 ▲이비인후과(15.5%) ▲소아청소년과(10.1%) ▲비뇨의학과(11.3%) ▲한방병원(7.1%) ▲산부인과(5.1%) 등에서도 늘었습니다. 이들 과목 비급여 비율은 50∼60% 후반대입니다.

반면 비급여 비율이 2022년 76.9%로 높았던 안과는 지난해 28.2%, 올해 상반기 28.9%로 급감했습니다. 같은 기간 안과의 비급여 지급 보험금은 4천564억원, 547억원, 314억원으로 감소 흐름입니다. '백내장은 입원 치료 필요가 없다'는 2022년 대법원판결 이후 실손보험 보상 기준이 강화되면서 과잉수술이 진정된 영향입니다.

다만 새로운 비급여 유행이 생기는 행태가 반복되면서 궁극적으로는 비급여 진료비 관련 가격 규제, 비급여 관련 표준 명칭·코드 사용이 필요할 전망입니다.

김윤 더불어민주당 의원이 국민건강보험공단에서 받은 지난해 하반기 비급여 보고자료에 따르면 의료기관 간 비급여 진료비 격차는 최대 300배까지 벌어지는 것으로 나타났습니다. 도수치료는 중앙값이 9만원, 최댓값이 150만원이었고, 체외충격파 치료는 중앙값이 7만원, 최댓값은 50만원이었습니다.

앞서 윤석열 대통령은 지난달 29일 국무회의에서 연내 실손보험 개선안을 마련하라고 지시한 데 이어 어제(4일)도 상급종합병원 구조 전환과 비급여·실손보험 개혁을 속도감 있게 추진해 나가겠다고 밝힌 바 있습니다.

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