"백내장 잡자 비급여주사 떴다"…실손보험, 편법에 또 골머리

비급여주사제, 5년 새 220.1%↑
"비급여, 급여와 달리 진료 기준 존재하지 않아"
"진료비 실태 파악 후 표준화해야"

[서울=뉴시스] 김진아 기자 = 7일 서울의 한 대학병원. 2024.10.07. bluesoda@newsis.com

[서울=뉴시스] 남정현 기자 = 윤석열 대통령이 의료·연금·노동·교육개혁 등 4대 개혁에 대한 핵심과제를 언급하며 연내 실손보험 개선안을 마련하라고 주문했다. 실손의료보험이 비급여 과잉진료로 인해 지속적인 적자를 보이며 선량한 보험소비자가 보험료 인상 등의 불이익을 받고 있어서다. 전문가들은 실손보험의 정상화를 위해선 비급여 진료의 표준화 등 관련 기준이 마련돼야 한다고 지적했다.

1일 관련업계에 따르면 윤 대통령은 지난달 29일 용산 대통령실에서 열린 국무회의에서 "가장 시급한 과제는 의료개혁"이라고 강조하며 "비급여와 실손보험이 공적 보험인 건강보험과 조화를 이루지 못하면 밑 빠진 독에 물 붓기"라고 말했다.

보험연구원 조사에 따르면 지난해 손해보험사 지급보험금 11조9000억원 중 10대 비급여(3조7000억원)는 31%를 차지하는 것으로 추정됐다.

비급여 과잉 청구 문제는 한 항목이 잡히면 새로운 항목에 대한 청구가 새롭게 증가하는 양상을 보이며 공회전을 거듭하고 있다.

백내장 다초점렌즈 수술에 대한 지급보험금은 2018년 2552억원, 2019년 4300억원, 2020년 6480억원, 2021년 9514억원 등으로 꾸준히 증가했지만 2022년 대법원의 판결로 입원 보험금 수령이 어려워지자 지난해 903억원까지 쪼그라들었다.

하지만 같은 기간 비타민주사 등 비급여주사제 지급보험금은 2018년 1979억원, 2019년 2636억원, 2020년 3321억원, 2021년 3498억원, 2022년 4104억원, 지난해 6334억원 등으로 꾸준히 상승했다. 5년 새 220.1% 급증했다.

또 전체의 비급여 항목의 절반가량을 차지하는 물리치료도 꾸준히 증가세를 보이고 있다. 강민국 의원실이 손해보험협회에 요청해 받은 '비급여 물리치료 지급 세부 현황'에 따르면 도수치료·체외충격파치료·증식치료(인대주사) 등의 물리치료 지급보험금은 2021년 1조8469억원에서 지난해 2조1270억원으로 3년 새 15.2% 증가했다.

강민국 의원은 "손보업계는 비급여 치료가 만연하는 근본적인 원인에 대해 비급여는 급여와 달리 진료 기준이 존재하지 않기 때문에, 의료기관에서 원하는 만큼 진료 횟수와 금액을 책정할 수 있다는 점을 꼽았다"고 짚었다.

김진현 서울대 간호대학 교수는 보험사에 진료비를 청구할 시 비급여를 포함한 총진료비 자료 제출을 의무화할 필요가 있다고 주장했다. 그는 총진료비 자료 제출을 의무화하면 정책 수립의 근거가 될 비급여 진료비 실태를 정확하게 파악할 수 있다고 설명했다.

김 교수는 "현재 비급여 진료비용 공개제도를 시행하고 있지만 일부 항목, 일부 기관, 일부 기간만 조사하기 때문에 전체 비급여 대상 목록을 정확하게 파악할 수 없다"고 말했다.

이어 "처치, 수수료 등 단위비용 수집으로는 사례에 대한 총금액을 알 수 없다"며 "표본조사기 때문에 정보의 신뢰성 등에도 근본적인 한계가 있다"고 덧붙였다.

그러면서 이 같은 조치 후 ▲비급여 진료 명칭과 코드의 표준화 ▲비급여 목록 정비 ▲비급여 표준가격 설정 등을 통해 소비자의 의료비를 보장하고 민영보험의 의료비 남용을 억제할 수 있다고 강조했다.

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