실손보험금, 대기업 연봉만큼 타먹은 40대

2024년 8월까지 비급여항목 1조5620억
도수치료·체외충격파 694번 받고
11개월간 8500만원 청구 사례도
“진료기준 부재로 과잉 진료 유발”
정부 실손 범위 한도 개선책 검토

40대 남성 A씨는 지난해 약 11개월간 의료기관 8곳에서 입·통원 치료를 받으면서 342회(도수치료 23회, 체외충격파 치료 309회, 기타 10회)에 이르는 비급여 물리치료를 받고 약 8500만원의 실손보험금을 청구했다. 다른 40대 남성 B씨도 작년 1년간 의료기관 2곳에서 각각 약 6개월에 걸쳐 입원하면서 694회(도수치료 149회, 체외충격파 치료 191회, 기타 354회) 비급여 물리치료를 받고 약 6500만원을 청구했다.

비급여 물리치료는 이처럼 실손보험금 누수의 주된 요인으로 지목되고 있는데, 올해 들어서도 남용 추세가 이어지고 있는 것으로 드러났다. 의료개혁을 통해 시급히 대책을 마련해야 한다는 지적이 나온다.

사진=게티이미지뱅크

31일 국회 정무위원회 소속 국민의힘 강민국 의원실이 손해보험협회에서 받은 자료에 따르면 올해 1∼8월 도수치료·체외충격파 치료·증식치료 등 비급여 물리치료로 지급된 실손보험금은 모두 784만건, 1조5620억2000만원으로 집계됐다. 지난해 동기보다 건수로는 12.5%, 금액으로는 13.1% 각각 늘어난 수치다.

실손보험은 의료비 중 건강보험이 부담하는 급여항목을 뺀 본인 부담금과 비급여 의료비를 보장한다. 실손보험금 중 비급여 비중이 높아지면 보험사의 실손의료보험 적자도 커지게 된다. 실손보험금 누수가 보험료 인상의 주범으로 지목되는 이유다.

실손보험금 그중에서 비급여 물리치료에 따른 보험금 규모는 해마다 커지고 있다. 2021년 1조8468억원(936만2000건)에서 2022년 1조8692억원(986만건), 지난해 2조1270억원(1152만건)까지 치솟았다. 올해 들어서도 현 추세가 이어지면 작년 규모를 뛰어넘을 것으로 전망된다. 비급여 물리치료 종류에 따른 보험금을 살펴보면 도수치료가 1∼8월 기준 9451억7800만원으로 가장 많았다. 체외충격파 치료 3484억8700만원, 증식치료 1761억9600만원, 기타 921억5900만원 순이다.

손해보험업계는 비급여에 대한 진료 기준이 없어 이 같은 과잉 치료를 불렀다고 입을 모은다. 비급여 치료는 처방 및 시행하는 의사의 범위도 정해져 있지 않고, 치료비도 의료기관별로 천차만별인 탓이다. 강민국 의원은 “수백번씩 1억원 가까운 도수치료를 받는 것이 정상적인 환자 치료와 상관이 있는지 의문”이라며 “이러한 비정상적인 과잉 물리치료의 근절을 위해 보험사에서 합리적인 기준을 바탕으로 과잉 진료를 제어할 수 있도록 금융당국의 지도가 필요하다”고 제언했다.

정부도 대책 마련에 나선 상태다. 윤석열 대통령은 지난 29일 열린 국무회의에서 “의료개혁 2차 과제로 예정된 건강보험 비급여 진료와 실손보험 개혁의 추진 속도를 높여야 한다”며 “금융위원장과 보건복지부 장관은 실손보험 개선안을 연내 마련하기 바란다”고 주문한 바 있다.

김병환 금융위원장은 전날 기자간담회에서 “실손보험의 범위와 한도 부분에 관해 개선책을 검토하고 있다”며 “정말 의미 있는 개혁이 되려면 비급여 관리도 강화될 측면이 있다”고 했다. 그러면서 “복지부와 협의를 통해 실질적으로 많은 문제가 제기되고 있는 실손보험에 관해 개선안이 마련될 수 있도록 노력하겠다”고 덧붙였다.

박미영 기자 mypark@segye.com