뇌출혈로 쓰러져 보험금 청구했는데…보험사에서 돌아온 뜻밖의 답변

보험사가 가입자로부터 청구받은 보험금 건수 중 의료자문을 하고 난 뒤 부지급하는 일이 이어지고 있다. [사진 출처 = 픽사베이]

A씨는 최근 가족이 뇌출혈로 쓰러져 보험사에 보험금을 청구했다. 수술과 치료 내용 등이 담긴 소견서를 제출했지만 의료자문이 필요하다는 답변을 받았다. A씨는 컴퓨터단층촬영(CT), 장기공명영상(MRI) 서류도 냈는데 보험금을 받지 못할까 봐 답답해하고 있다. 이에 A씨는 금융 당국에 민원을 넣을 계획이다.

손해·생명보험사가 가입자로부터 청구받은 보험금 건수 중 의료자문을 하고 난 뒤 부지급하는 일이 이어지고 있다.

17일 보험업계에 따르면 손보사의 올해 상반기 보험금 청구건 중 의료자문을 실시한 2만8109건의 부지급은 2889건(10.3%)이다. 지난해 상반기 2만7914건과 대비 부지급 2163건(7.7%)보다도 소폭 늘었다.

생보사의 같은 기간 의료자문 7648건 중 부지급은 2006건(26.2%), 지난해 6984건 중 부지급은 1935건(27.7%)이다.

의료자문은 보험사가 보험금 지급 심사와 손해사정에 참고하기 위해 전문의에게 의학적 소견을 구하는 제도다.

업계는 보험금 청구건 중 과잉 진료 또는 치료가 적절하지 않다고 의심되는 경우 의료자문을 하고 있다. 보험금 지급과 관련해 가입자와 이견이 있을 때 자문하는 식이다.

업계는 골절·상해 등의 사고로 인한 후유장해와 암 진단비 등을 비롯한 실손보험에서 의료자문이 많은 것으로 본다. 또 보험금의 액수가 높을수록 의료자문을 거치는 경우가 높은 것으로 보고 있다.

보험사 관계자는 “모든 보험금 청구 건에 대해 의료자문을 하는 건 아니다”며 “특정 병원에 특정한 환자가 몰리는 등 누가 보더라도 특이한 경우에만 자문을 의뢰하는 것”이라고 설명했다.

업계는 대부분의 보험금 청구 건 중 의료자문까지 거치는 경우는 극히 적다고 보고 있다. 대부분의 보험금 청구 건은 당일에 보험금이 지급되는 등 절차가 신속하게 이뤄진다는 것이다.

손보사의 올해 상반기 보험금 청구 건 대비 의료자문은 0.07%고, 생보사는 같은 기간 0.09%에 그치고 있다.

업계는 의료자문은 보험금 누수를 예방해 보험료 인상으로 인한 선량한 가입자의 피해를 예방하는 데 목적을 둔다는 입장이다.

업계 관계자는 “의료자문은 공신력 있는 대학병원 등의 기관에서 자문을 받고 있다”며 “의료자문까지 넘어가는 경우는 사실상 드물고 조금 더 유의가 필요한 청구 건만 해당한다”고 말했다.