“모르면 손해”... 몰라서 못 받은 보험금 챙기려면

아는 만큼 보이는 보험금 청구의 세계
받을 돈인데 못 받으면 억울하잖아요
[왕개미연구소]

“임플란트 비용 때문에 고민하고 있었더니, 지인이 옛날 종신보험이 있다면 보험금이 나온다고 알려줬어요. 보험사에서 수술비로 200만원 받아서 치료비 충당하고도 70만원이나 남았어요. 20년 동안 꼬박꼬박 보험료 내기만 했는데, 몰랐으면 큰 손해를 입을 뻔했어요.”(50대 김모 부장)

보험은 가입하는 것보다 필요할 때 보험금을 제대로 받는 것이 더 중요하다. 아무리 좋은 조건의 보험에 가입했어도 사고나 질병이 발생했을 때 보험금을 받지 못한다면 결국 돈 낭비일 뿐이다.

귀찮다고 혹은 모른다고 지나쳐 버리면, 소비자로서의 권리는 행사하지 않고 보험사 수익만 늘려주는 ‘호구’가 되고 만다. 일반인이 잘 몰라서 놓치기 쉬운 보험금은 어떤 것들이 있는지, [왕개미연구소]가 전문가들의 조언을 토대로 정리해 봤다.

일러스트=조선디자인랩 정다운

✅하루 두 가지 수술하면 보험금은?

보험금 관련 분쟁이 잦은 항목 중 하나가 수술비 관련 담보다. 진단금은 액수가 커도 해당 질병으로 진단만 받으면 보험금을 바로 받을 수 있다. 하지만 수술 보험금은 약관마다 내용이 다르고 최신 수술 기법도 계속 나오고 있어 민원이 끊이지 않는다.

일반인들이 많이 가입하는 1~5종 질병 수술비 특약은 수술 경중(輕重)에 따라 보험금을 차등 지급한다. 인대나 백내장 수술이 1종이고, 암(악성흑색종)은 5종 수술로 분류되어 금액이 가장 크다.

김진석 보험설계사는 “수술비 담보는 내용이 복잡하고 어려워서 일반인들은 보험사에서 주는 대로 받고 ‘그런가 보다’하고 만다”면서 “하지만 3종 수술인데 (액수가 적은) 1종으로 지급되는 등 착오가 생기기도 하니 중대한 수술을 했다면 보험 약관을 꼼꼼히 살펴봐야 한다”고 말했다.

‘복잡한 보험 쉽게 알려드림’의 저자 박용제씨도 “보험금 지급 심사 담당자의 실수 등으로 보험금이 잘못 지급되는 경우가 더러 있다”면서 “보험금이 통장에 입금됐다고 무조건 안심하지 말고, 병원비와 개인부담금을 제외한 수령액이 정확한지 계산해 보라”고 조언했다.

상처 부위에 있는 괴사·오염 조직 등을 절제하는 ‘변연절제술’도 수술 보험금 지급 대상인데 모르는 사람들이 많다. 이희강 홈앤슈 대표는 “진단서에 변연절제술이라고 기재되면 종합보험 상해수술비를 받을 수 있다”면서 “근봉합을 안 했다는 등 이유를 대면서 보험사가 지급을 거부하면 금감원에 민원을 제기하라”고 조언했다.

하루에 두 가지 수술을 하는 경우에 보험금은 어떻게 지급될까. 이희강 대표는 “만약 관상동맥 우회술을 하려고 개복했는데 췌장에 종양이 발견되어 하루에 다른 신체 부위의 수술을 두 가지 했다면, 수술 보험금은 각각 받을 수 있다”고 말했다.

그래픽=조선디자인랩 김영재

✅옛날 종신보험으로 임플란트 치료비

중년이 되어 건강검진을 받다 보면, 대장용종을 떼어내는 일이 종종 생긴다. 수면내시경으로 간단하게 제거하기 때문에 보험금 지급 대상이라는 걸 모르고 지나치기 쉬운데, 그렇지 않다. 치료 목적에서 대장용종이나 위 선종을 떼어 냈다면, 수술비와 조직검사비용에 대해 실손의료비 등을 청구할 수 있다. 또 종합보험 질병수술비 특약에서도 보험금을 받을 수 있다. 이희강 대표는 “위 선종과 대장용종을 같은 날 떼어냈어도 서로 다른 부위이기 때문에 수술비는 각각 받을 수 있다”고 말했다.

2006~2007년까지 판매된 종신보험을 갖고 있다면, 비싼 보험료를 내면서 임플란트 보험에 따로 가입할 필요도 없다. 종신보험 수술비 특약에서 임플란트 치조골 이식수술에 대해 2종 수술비를 지급하기 때문이다. 임플란트를 하면서 뼈를 이식하면 수술로 봐서 보험금을 지급하는 것이다.

2008년부터는 보험사들이 약관을 개정해 빼버렸지만, 일부 외국계 보험사는 2009년까지도 2종 수술로 분류해 판매하기도 했다. 임플란트 치료를 해야 하는 치아가 여러 개인데 바쁘다는 핑계로 하루에 몰아서 하면 수술비는 한 번밖에 받지 못하니 주의해야 한다. 날짜를 달리해서 치조골 이식수술을 받아야 보험금도 각각 받을 수 있다.

치아에 금이 갔거나 깨진 경우에도 골절 진단비를 받을 수 있는데, 몰라서 못 받는 사람들이 많다. 골절 진단비에 치아 파절 제외라는 조건만 없으면 가능하니 약관을 확인해 보자.

그래픽=조선디자인랩 김영재

✅보험금 청구 시한은 3년

보험금 청구 시한은 사고 발생 후 3년이다. 늦게라도 알게 되었다면 3년 이내에 신청하면 되고, 3년이 지나면 보험금 청구 권리가 소멸된다.

지금은 보험 계약을 해지한 상태라도 만약 보험 사고가 계약 해지 이전이고 3년이 지나지 않았다면 보험금을 청구할 수 있다. 가령 2023년에 보험 계약을 해지했는데 2022년에 보험금 청구를 하지 않았던 사고가 있었다면, 2024년인 지금이라도 청구하면 된다.

참고로 상대방 잘못으로 교통사고가 발생해서 상대 보험사가 모든 비용을 부담한 경우에도 내 보험에서 추가로 보험금을 수령할 수 있는 경우가 있다. 상해입원일당 특약이 포함된 보험 등이 대표적이다. 의료 사고가 나면 무조건 보험 증권을 확인해서 놓치는 보험금이 없도록 챙기자.

마지막으로 내가 어느 보험에 가입 중인지 모든 계약을 한눈에 확인하고 싶다면 ‘내보험찾아줌’ 사이트에 접속해서 본인 인증을 거치면 가능하다.

🤩보험에 가입해 ‘손해봤다’고 후회하지 않으려면 끊임없는 공부가 필요한 것 같아요. [왕개미연구소]를 구독하시면 과거 기사들을 한눈에 보실 수 있어요. 주소는 www.chosun.com/tag/ants