“보험금 받으려고 소송까지 해야 하나”…가입자·보험사 간 다툼 매년 이어진다

보험금을 두고 보험사와 가입자의 본안소송 및 민사조정이 해마다 이어지고 있다. [사진 출처 = 픽사베이]

최근 A씨의 아버지는 병원에 한 달 반가량 입원했다. 보험에 가입돼 있어 입원비와 생활보조금을 모두 더하면 약 460만원을 받을 줄 알았다. 그러나 보험사는 통원 치료로만 인정할 수 있다며 보험금은 절반 금액만 지급할 수 있다고 했다. A씨는 보험사와 소송을 해야 하나 싶지만 금액이 많지 않아 고민하고 있다.

보험 가입자가 생명·손해보험사를 상대로 보험금을 받기 위한 본안소송 및 민사조정이 해마다 이어지고 있다.

8일 보험업계에 따르면 올해 상반기 생보사의 보험금 청구 843만7421건 중 본안소송·민사조정은 292건이다. 지난해는 763만914건 중 327건이었다. 같은 기간 손보사는 각각 5775만5610건 중 2733건, 지난해는 5014만3786건 중 2812건을 기록했다.

가입자가 보험사를 대상으로 한 본안소송은 주로 보험금과 손해배상청구다. 보험금 지급이 거절되거나 금액이 적어 소송을 제기하는 것이다. 반면 보험사는 가입자를 대상으로 채무부존재, 부당이득반환청구가 주를 이룬다. 보험금의 지급 의무가 없다는 걸 확인받기 위해서다.

업계는 차 사고 등 배상책임의 성격일 때 보험사와 가입자 간 보험금 괴리가 커 법적 다툼으로 번지는 것으로 본다. 합의가 어렵다 보니 법적으로 지급 여부와 금액 등을 따져보는 것이다. 금액이 많을수록 이 같은 다툼이 많아진다.

보험사 관계자는 “약관 해석에 대한 견해차도 있기는 하지만 손해배상액 산정에 대한 부분이 크다”며 “보험사 입장에서는 보험금을 지급해야 할 대상이 없을 땐 채무부존재 소송을 제기하는 경우가 있다”고 말했다.

업계는 손해액이 지속적으로 커지는 경우 법적 다툼으로 번지는 비율이 높은 것으로 본다. 입원과 치료비를 보장받을 때 과잉진료 등으로 악용되는 경우가 있어 법적 판단이 필요하다는 것이다.

또 최근 수요가 늘어난 유병자보험은 가입자가 병력 등을 사전에 알리는 게 의무 사항이지만 그렇지 않은 경우 분쟁이 생기고 있다. 보험금 산정 때 병명을 알리거나 약관에 대해 몰랐다는 이유로 다툼을 벌이는 것이다.

이 같은 분쟁을 줄이기 위해선 객관적으로 의료 진단을 맡길 수 있다는 기관이 필요하다는 의견도 나온다. 업계 관계자는 “과잉치료를 줄이고 환자의 상태에 맞는 치료가 필요하다”며 “도덕적 해이가 없는 치료 평가가 어렵다 보니 다툼이 생기는 것이다”고 말했다.