삼성생명·화재 의료자문, 삼성병원에 36% 몰아줬다

의료진 전문성 높지만 객관성·공정성 논란
반기마다 일정 비율 삼성병원에 의료자문

[아이뉴스24 최석범 기자] 삼성생명과 삼성화재가 수천 건의 의료자문 계약을 계열사 병원인 삼성강북병원과 삼성서울병원에 맡긴 것으로 확인됐다.

8일 생명·손해보험협회에 따르면 삼성생명과 삼성화재가 작년과 올해 상반기 삼성병원에 맡긴 의료자문 계약 건수는 총 2557건(전체 의료자문 건수 3만7080건)이다. 삼성화재가 1981건을, 삼성생명이 576건을 삼성병원에 의뢰했다.

삼성보험이 다른 빅5 병원에 맡긴 의료자문 건수와 비교해도 상당히 높다. 같은 기간 병원별 의료자문 건수는 아산병원 1750건, 세브란스병원 1704건, 서울대병원 719건, 카톨릭성모병원 368건이다.

삼성화재는 반기마다 600건 정도를, 삼성생명은 200건 정도를 삼성병원 전공의에게 자문했다.

의료자문은 보험사가 피보험자(보험금 청구권자)의 보험금 지급 여부를 확인하는 절차다. 보험사는 고객에게 의료자문 진행에 관해 동의를 구한 뒤 중개업체를 통해 의료자문을 맡긴다.

보험사는 보험금 청구권자의 진료 기록을 보여주고 자문의는 실제로 병원이 진단한 병명이 검증한다. 보험사와 고객이 합의를 하지 못하면 제3자 의료자문을 진행한다. 고객과 보험사가 합의한 병원에서 받는다. 의료자문 결과를 이유로 보험금을 지급하지 않는 사례도 있다.

삼성생명과 삼성화재가 삼성병원에 의료자문을 맡기는 건 적절하지 않다는 지적이 나온다.

삼성병원은 국내 최고의 의료진이 진료하는 병원이다. 삼성서울병원은 서울아산병원, 세브란스병원, 서울성모병원, 서울대병원과 함께 빅5 병원으로 꼽힌다.

전문성과 별개로 계열사 병원에 의료자문을 맡기면 객관성과 공정성 시비가 발생할 수 있다. 보험금 지급에 관한 정확한 의료자문 결과를 내놓아도 계열사 보험사 편을 든다는 시비에 휘말릴 수도 있다.

올 상반기 기준 의료자문을 통한 보험급 일부 지급률은 삼성화재 26.35%, 삼성생명 56.67%다.

한 손해사정사는 "제3자 의료자문 시 고객이 원하는 병원을 기피할 수 있도록 하지 않고 보험사가 원하는 병원에 제3자 자문을 구하면 공정성 문제가 발생할 수 있다"라고 말했다.

삼성생명 관계자는 "의료자문의 진행 동의를 받고 중개업체를 통해 자문의를 선정하는 프로세스로 보험사가 임의로 개입할 수 없고, 공정성에 문제가 있다면 그건 중개업체 제도를 만든 금융감독원의 감독에 문제가 있다는 얘기 밖에 안 된다"이라고 말했다.

/최석범 기자(01065319988@inews24.com)

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