"사기 막아라"… 보험사 `AI 고도화` 경쟁

이상 징후·보험금 리스크 탐지 등
사전 방지 추가 시스템 강화 행보
의심사례 빅데이터 기반 적극 대응

삼성화재 직원이 IFDS 시스템의 분석 결과를 보고 있는 모습. [삼성화재 제공]

보험사들이 브로커 개입 등으로 점차 조직적이고 교묘해지는 보험사기에 대응하기 위한 인공지능(AI) 기반의 사전 방지 시스템 고도화에 힘쓰고 있다. 보험사기 적발액은 1조원대로 매년 사상 최고치를 갈아치우고 있다. 최근 보험사기 의심 사례 빅데이터 기반으로 보험금 이상 징후에 발빠르게 대응하기 위한 추가 시스템을 개발하고 있다.

7일 신한라이프에 따르면 보험사기특별조사팀(SIU)에서 올해 4분기 중 도입 목표로 보험금 이상 징후 자동 탐지 예측 모델을 개발하고 있다. 데이터 분석 역량 강화를 통해 보험금 이상 징후에 발빠르게 대응하기 위한 것이다.

신한라이프는 현재 시뮬레이션 결과, 최근 보험사기 의심 사례 등에 사전 이상 징후 알람으로 조기에 대응할 수 있었다며, 빠른 대응이 가능할 것으로 기대한다. 신한라이프 관계자는 "올해 연말 정도에 시범 운영을 먼저하는 것으로 목표로 하고 있다"며 "테스트한 이후 해당 시스템 정식 오픈을 구체화할 계획"이라고 전했다.

현재 신한라이프는 최신 기술을 활용해 보험사기를 방지하고 있다. 신한라이프는 '보험사기 인지 시스템(FDS)'을 통해 기존 보험사기 사례와 유사한 패턴을 스코어링하는 위험통계 모델을 사용하고, 기존 치조골이식술 보험사기와 유사한 병원을 시각화해 보여주는 등 차별화한 경쟁력을 내세우고 있다. 실제로 보험사기 적발 건수 등 성과는 눈에 띄었다. 지난해 적발금액은 약 42억원으로 2021년과 비교해 13% 증가했다.

최근 동양생명도 자동심사율 확대 및 보험사기 대응력 강화를 위한 보험금 리스크 탐지 시스템인 '청구 위험 감지 시스템(CRDS)'에 대한 고도화 작업을 마쳤다.

앞서 지난 2011년 CRDS를 도입한 동양생명은 최근 늘어난 보험금 청구와 조직적 보험사기에 효율적으로 대응하기 위해 지난해 말부터 약 10개월간 해당 작업을 추진한 바 있다.

이번 고도화 작업을 통해 구현된 AI 기반 자동심사 시스템은 보험금 청구 건의 리스크 요인을 종합적으로 판단해, 별도의 심사 절차가 필요없는 자동 심사 대상을 확대했다. 이에 동양생명의 보험금 청구 건에 대한 자동심사비율은 기존 20% 초반에서 45%까지 확대할 것으로 예상한다. 전체 보험금 청구 건의 99%가 접수에서 심사를 거쳐 지급까지 1일 이내 신속하게 처리할 수 있게 된 것이다.

아울러 보험사기로 인한 보험금 누수 방지도 가능해졌다. 병원과 의사 및 피보험자, 모집인 등 다양한 관점에서 보험사기 이상 징후를 분석할 수 있는 시스템을 도입해, 보험사기 유의자 등 위험집단에 대한 조기 탐지 및 상시 관리를 할 수 있다.

삼성화재는 지난해 9월 빅데이터와 머신러닝 등을 활용한 차세대 IFDS 2단계 시스템을 선보인 바 있다. 혐의자별 점수를 바탕으로 보험사기 고위험군에 대한 사전탐지를 강화하며, 관계도 분석 시스템 구현을 통해 조직형 보험사기에 대한 분석력을 개선했다. 해당 시스템을 통해 사전판단과 함께 사후판단 기능까지 강화했다.

보험업계 관계자는 "앞으로도 사고 보험금 청구 급증과 선량한 보험 가입자의 보험료 인상으로 이어지는 보험사기 등에 적극 대응하기 위해 보험금 리스크 탐지 시스템을 고도화하는 곳이 늘어날 것으로 보인다"고 말했다.

임성원기자 sone@dt.co.kr