[질문에 답하다] 나이 많으면 `유지`… 건강하면 `갈아타기`

난임·여드름 등 보장범위 다양
자기부담률 높아 상품비교 필수

30대 직장인 A씨는 과거 실손의료보험에 들었다가 암보험에 별도로 가입하기 위해 최근 평소 친분이 있던 보험 설계사 B씨와 상담을 했다. B씨는 암보험에도 실손보험과 중복되는 부분이 있어, 실손보험을 해약한 후 암보험에 중복된 항목을 뺀 보다 저렴한 4세대 실손보험으로 갈아타라고 권했다. 실손보험료가 매년 올라가고 있어 고민됐지만, A씨는 그 자리에선 바로 갈아타지 않고 또 다른 설계사 C씨에게 해당 내용을 알아봤다. 그러나 A씨가 가입한 실손은 1세대로 환급이 90% 보장되지만, 새로 가입할 4세대는 환급률이 더 낮아 손해였다. 결국 필요한 보장만 담은 암보험만 추가로 가입하고 실손보험은 갈아타지 않기로 했다.

지난 2021년 7월부터 판매 중인 4세대 실손 안내를 한 번쯤 받아봤을 것이다. 한동안 프로모션으로 4세대 가입 후 1년간 보험료 50% 할인해 준다는 말에 솔깃해 전환한 경우도 있을 수 있다. 실제 지난해 말 기준 4세대 가입 비중은 10.5%로 전년 말(5.8%) 대비 2배 가까이 늘었다.

하지만 판매 시기마다 3대 비급여(도수치료·주사제·MRI) 특약 제한 등 다른 보장 상품으로, 언제 가입했는지 또는 현재 본인의 나이대, 비급여 의료 이용량 등을 고려해 유불리를 따져보는 것이 좋다.

최근 판매 중인 4세대는 과거 실손 대비 보험료가 저렴하다는 점이 특징이다. 1세대 상품과 비교하면 약 75% 저렴하다. 또 무사고할인 혜택을 받을 수 있다. 직전 2년 동안 비급여 보험금 청구가 없다면 다음 연도의 연간 급여·비급여 보험료에 대해 10% 할인을 적용해 준다. 단, 4대중증질환(암질환·심장질환·뇌질환·희귀난치성질환)에 대한 비급여 보험금 청구는 제외한다. 여기에 직전 1년간 비급여 보험금을 받지 않았다면 약 5%(보험사별 할인율 상이)의 할인도 챙길 수 있다.

그러나 병원을 자주 다닐 경우에는 할증된 보험료로 부담이 커질 수 있다. 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 높이면서 지난 7월부터 개인별로 직전 1년간 비급여 의료 이용량에 따라 할인 또는 할증 등 보험료를 차등 적용하는 제도가 시행하고 있다.

부모님이 어렸을 때 들어줬던 실손을 보유한 20·30대 중 큰 질병 없이 병원에 갈 일이 없을 경우, 보험료 부담은 덜면서 보장받는 만큼만 갱신되는 4세대가 유리할 수 있다. 반대로 오랫동안 지병이 있어 정기적인 병원 치료를 받거나 도수치료, 비급여 주사제 등을 자주 이용한다면 되레 손해일 수 있다. 4세대 상품은 비급여 보험금 수령액에 따라 최대 4배 할증되는 구조로, 자칫하면 보험료 폭탄을 맞을 수도 있다.

보장 범위를 보면 4세대 상품은 기존 상품 대비 다양하게 설계했다. 난임·불임 치료와 선천성 뇌 질환, 여드름을 포함한 피부질환 중 치료의 필요성이 인정된 경우, 다초점 렌즈를 삽입하는 백내장 수술 등 항목을 보장한다.

다만, 4세대의 자기부담률은 주계약(급여) 20%·특약(비급여) 30%로, 과거 상품 대비 20~30%가량 비용 부담이 늘었다. 과잉 진료 항목으로 꼽힌 도수치료를 비롯한 3대 비급여의 경우 3세대 상품부터 특약 가입 시 보장하고 있다. 해당 비급여 항목의 연간 보상 횟수와 금액 최대 한도는 연 50회, 350만원까지다.

아직 실손 가입자 대부분이 과거 1~3세대를 이용하는 가운데 차등화 제도 등 부담이 진입장벽인 것으로 보인다. 특히 1세대 실손은 자기부담금이 거의 없어, '옛날 보험'을 그대로 유지하는 게 낫다고 말할 정도다. 40·50대의 경우 나이가 들수록 병원에 더 자주 갈 수 있는 만큼, 기존 보험이 더 유리할 수 있다. 단, 상품 구조상 보험료가 계속 오를 수 있어, 비용 부담은 고려해야 한다.

아울러 과거 실손 가입자 중 재가입 시기가 도래할 때 그 시점에 판매하는 상품으로 가입해야 한다는 점을 유념해야 한다. 실손 상품 판매 시기별로 기존 대비 보장 혜택이 더 줄어들 수 있다.

현재 본인이 가입한 상품과 4세대 보장 내용 등을 비교한 후 선택하는 방법도 있다. 보험다모아 홈페이지 내 '실손의료보험 계약전환 간편계산기' 서비스로, 본인의 연간 의료 이용량 등 입력 시 4세대 전환할 경우 유불리를 판단할 수 있도록 관련 정보를 제공한다.

임성원기자 sone@dt.co.kr