설계사가 권하는 4세대 실손…`이참에 갈아탈까`

2023년 말 기준 실손보험 상품 현황. [금감원 제공]

30대 직장인 A씨는 과거 실손의료보험에 들었다가 암보험에 별도로 가입하기 위해 최근 평소 친분이 있던 보험 설계사 B씨와 상담을 했다. B씨는 암보험에도 실손보험과 중복되는 부분이 있어, 실손보험을 해약한 후 암보험에 중복된 항목을 뺀 보다 저렴한 4세대 실손보험으로 갈아타라고 권했다. 실손보험료가 매년 올라가고 있어 고민됐지만, A씨는 그 자리에선 바로 갈아타지 않고 또 다른 설계사 C씨에게 해당 내용을 알아봤다. 그러나 A씨가 가입한 실손은 1세대로 환급이 90% 보장되지만, 새로 가입할 4세대는 환급률이 더 낮아 손해였다. 결국 필요한 보장만 담은 암보험만 추가로 가입하고 실손보험은 갈아타지 않기로 했다.

지난 2021년 7월부터 판매 중인 4세대 실손 안내를 한 번쯤 받아봤을 것이다. 한동안 프로모션으로 4세대 가입 후 1년간 보험료 50% 할인해 준다는 말에 솔깃해 전환한 경우도 있을 수 있다. 실제 지난해 말 기준 4세대 가입 비중은 10.5%로 전년 말(5.8%) 대비 2배 가까이 늘었다.

하지만 판매 시기마다 3대 비급여(도수치료·주사제·MRI) 특약 제한 등 다른 보장 상품으로, 언제 가입했는지 또는 현재 본인의 나이대, 비급여 의료 이용량 등을 고려해 유불리를 따져보는 것이 좋다.

최근 판매 중인 4세대는 과거 실손 대비 보험료가 저렴하다는 점이 특징이다. 1세대 상품과 비교하면 약 75% 저렴하다. 또 무사고할인 혜택을 받을 수 있다. 직전 2년 동안 비급여 보험금 청구가 없다면 다음 연도의 연간 급여·비급여 보험료에 대해 10% 할인을 적용해 준다. 단, 4대중증질환(암질환·심장질환·뇌질환·희귀난치성질환)에 대한 비급여 보험금 청구는 제외한다. 여기에 직전 1년간 비급여 보험금을 받지 않았다면 약 5%(보험사별 할인율 상이)의 할인도 챙길 수 있다.

그러나 병원을 자주 다닐 경우에는 할증된 보험료로 부담이 커질 수 있다. 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 높이면서 지난 7월부터 개인별로 직전 1년간 비급여 의료 이용량에 따라 할인 또는 할증 등 보험료를 차등 적용하는 제도가 시행하고 있다.

부모님이 어렸을 때 들어줬던 실손을 보유한 20·30대 중 큰 질병 없이 병원에 갈 일이 없을 경우, 보험료 부담은 덜면서 보장받는 만큼만 갱신되는 4세대가 유리할 수 있다. 반대로 오랫동안 지병이 있어 정기적인 병원 치료를 받거나 도수치료, 비급여 주사제 등을 자주 이용한다면 되레 손해일 수 있다. 4세대 상품은 비급여 보험금 수령액에 따라 최대 4배 할증되는 구조로, 자칫하면 보험료 폭탄을 맞을 수도 있다.

보장 범위를 보면 4세대 상품은 기존 상품 대비 다양하게 설계했다. 난임·불임 치료와 선천성 뇌 질환, 여드름을 포함한 피부질환 중 치료의 필요성이 인정된 경우, 다초점 렌즈를 삽입하는 백내장 수술 등 항목을 보장한다.

다만, 4세대의 자기부담률은 주계약(급여) 20%·특약(비급여) 30%로, 과거 상품 대비 20~30%가량 비용 부담이 늘었다. 과잉 진료 항목으로 꼽힌 도수치료를 비롯한 3대 비급여의 경우 3세대 상품부터 특약 가입 시 보장하고 있다. 해당 비급여 항목의 연간 보상 횟수와 금액 최대 한도는 연 50회, 350만원까지다.

아직 실손 가입자 대부분이 과거 1~3세대를 이용하는 가운데 차등화 제도 등 부담이 진입장벽인 것으로 보인다. 특히 1세대 실손은 자기부담금이 거의 없어, '옛날 보험'을 그대로 유지하는 게 낫다고 말할 정도다. 40·50대의 경우 나이가 들수록 병원에 더 자주 갈 수 있는 만큼, 기존 보험이 더 유리할 수 있다. 단, 상품 구조상 보험료가 계속 오를 수 있어, 비용 부담은 고려해야 한다.

아울러 과거 실손 가입자 중 재가입 시기가 도래할 때 그 시점에 판매하는 상품으로 가입해야 한다는 점을 유념해야 한다. 실손 상품 판매 시기별로 기존 대비 보장 혜택이 더 줄어들 수 있다.

현재 본인이 가입한 상품과 4세대 보장 내용 등을 비교한 후 선택하는 방법도 있다. 보험다모아 홈페이지 내 '실손의료보험 계약전환 간편계산기' 서비스로, 본인의 연간 의료 이용량 등 입력 시 4세대 전환할 경우 유불리를 판단할 수 있도록 관련 정보를 제공한다.

임성원기자 sone@dt.co.kr