[보푸라기]산정특례제도 있는데…2대 주요치료비 필요할까?

메리츠 '2대 주요치료비' 일주일 만에 1억원 매출
100만원씩 구간별 보험금 지급…연 최대 2000만원
산정특례제도 적용 급여 의료비 '확' 줄어…실익 의문

/그래픽=비즈워치

요즘 보험업계 영업 트렌드가 암 주요치료비에서 2대 주요치료비(특정순환계질환 급여치료비)로 바뀔 조짐이래요. 이달 초 2대 주요치료비를 시장에 처음 선보인 메리츠화재가 일주일 만에 1억원 규모의 신계약을 체결한 것으로 알려지면서 소위 대박을 터뜨린 거죠. 다른 손해보험사들의 비상한 관심을 끄는 대목인데요.

암 주요치료비 가고 2대 주요치료비 온다 

2대 주요치료비는 급성심근경색, 뇌출혈, 부정맥 등 뇌·심장질환 진단을 받고, 병원비 급여 항목 중 본인부담금 의료비가 연간 합산으로 100만원 이상 발생할 경우 구간별로 5년간 보험금을 지급합니다.연간 1회에 한해 최대 2000만원까지 5년간 최대 1억원을 탈 수 있는 겁니다.

가령 보험 가입자가 뇌경색 진단을 받고 치료를 위해 발생한 급여 의료비 본인부담금이 △1차년도 90만원 △2차년도 320만원 △3차년도 580만원이라면 1차년도에는 보험금이 지급되지 않고요. 2차, 3차년도에 각 300만원, 500만원이 지급되는 식입니다.

/그래픽=메리츠화재

비싼 비급여 의료비는 주지 않는 게 흠이죠. 하지만 이 부분은 '국민보험' 격인 실손보험을 통해 보장받을 수 있고요. 일반·종합·상급종합·한방병원 구분 없이, 진찰비·검사비·약제비·치료비 등이 가입시점부터 면책·감액기간 없이 바로 나온다는 장점을 갖췄습니다.

2대 주요치료비 담보로만 한정하면 월보험료도 1만원~1만8000원 안팎으로 비교적 싸 소비자들이 관심을 가질 만하죠. 상황이 이렇다 보니 삼성화재·DB손해보험·현대해상 등 다른 손보사들도 비슷한 상품 출시를 저울질하고 있다는 소문도 돌고 있어요.▷관련기사 : [보푸라기]암보험 드는데 상해사망은 기본 왜?(2021년 9월11일)

산정특례 적용하면 환자 부담 '뚝'

그런데 일부에서는 이 상품을 든 가입자 실익이 얼마나 될지 의문이라는 얘기가 나와요. 2대 주요치료비에서 보장하는 상품들은 대부분 건강보험 산정특례제도를 적용받기 때문입니다.산정특례제도는 진료비 부담이 높고 장기간 치료가 요구되는 질환에 대해 건강보험 급여 본인부담을 경감(20~60%→ 5~10%) 시켜주는 제도죠. 기간은 최대 5년까지고요.

가령 중증 심장질환인 부정맥 시술비용이 700~1000만원 정도라고 하는데요. 산정특례를 적용받으면 환자가 실제 부담하는 금액은 약 100만원 내외라는 겁니다. 시술전 검사비용과 부대비용을 모두 포함해서요. 이렇게 되면2대 주요치료비로 탈 수 있는 보험금이 끽해야 몇백만원 수준밖에 안된다는 거예요.

보험사 한 관계자는 "부정맥 보험으로 알려진 심혈관질환진단비에 들었다면 1000만원을 한 번에 보장받을 수 있다"며 "실제 나오는 급여 의료비가 적어 2대 주요치료비로 본전을 뽑으려는 가입자와 수입을 올리려는 병원이 과잉진료를 유발할 수 있다"라고 꼬집었습니다.

결국 보험사 배만 불리는 상품 아니냐는 지적이 제기됩니다. 보험계약서라고 불리는 약관부터 보험사가 만들고 상품 구조나 실제 보상받을 수 있는 금액도 보험사들이 훨씬 더 잘 알고 있죠. 출발선에서부터 생기는 정보 비대칭성을 이용해 보험사 이익만 남기려는 것 아니냐는 쓴소립니다.

[보푸라기]는 알쏭달쏭 어려운 보험 용어나 보험 상품의 구조처럼 기사를 읽다가 보풀처럼 솟아오르는 궁금증 해소를 위해 마련한 코너입니다. 알아두면 쓸모 있을 궁금했던 보험의 이모저모를 쉽게 풀어드립니다. [편집자]

김희정 (khj@bizwatch.co.kr)

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