'비상진료' 2085억원 지원 연장…코로나19 치료제 건보 적용

제19차 건정심 개최…약제급여·NK세포 활성도 검사 등 논의
'상급종합병원 구조전환 시범사업' 의결…정부 내일 발표

19일 서울의 한 대학병원 응급실 앞에서 환자가 이송되고 있다. 2024.9.19/뉴스1 ⓒ News1 박지혜 기자

(서울=뉴스1) 천선휴 기자 = 정부가 비상진료체계 가동을 위해 건강보험 재정에서 월 2085억 원씩 투입하고 있는 지원을 연장하기로 했다.

또 제약사에 직접 구매해 환자에 공급하고 있는 코로나19 치료제를 다음달부터 건강보험에 등재한다.

보건복지부는 26일 오후 '제19차 건강보험정책심의위원회'(건정심)를 열고 △건강보험 비상진료 지원방안 연장 △약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정 △일차의료 방문진료 시범사업 개선 △선별급여 적합성 평가에 따른 'NK세포 활성도 검사-정밀면역검사' 요양급여 변경 등을 논의했다.

먼저 복지부는 이날 회의에서 지난 2월 20일부터 시행 중인 '비상진료체계 건강보험 지원 방안' 연장을 의결했다.

지원 방안엔 응급실과 상급종합병원이 경증 환자를 병·의원급으로 회송한 경우 보상을 강화하는 내용이 담겼다.

더불어 전문의가 중환자 및 입원환자 진료 시 정책지원금을 지원하고 비상진료 기간 중증 환자 입원에 대한 보상 강화도 계속한다.

또 지난 추석연휴에 대비해 응급의료센터 전문의 진찰료 및 중증·응급수술에 대한 추가 가산도 연장 지원한다.

이를 위해 정부는 지난 2월부터 매달 집행한 2085억 원의 건강보험 재정 지원을 11월 10일까지 연장하기로 했다.

22일 서울 종로구의 한 약국에 코로나19 치료제 팍스로비드가 공급되고 있다. 2024.8.22/뉴스1 ⓒ News1 오대일 기자

아울러 복지부는 다음달부터 코로나19 치료제 팍스로비드정, 베클리주가 건강보험 적용을 받을 수 있도록 '약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정안'을 의결했다.

현재 코로나 치료제는 일반 의약품과는 다르게 정부가 수요를 예측해 예산을 배정하고, 직접 제약사와 계약해 치료제를 구입해 보건소에 공급한다. 이후 보건소는 각 약국에서 필요한 물량을 신청받아 치료제를 배분하고 있다.

이렇게 분배된 코로나 치료제는 최종적으로 60세 이상 고령자, 면역저하자, 만성질환자 등 치료제가 필요한 고위험군에게 사용돼 왔다.

하지만 건보에 등재되면 환자들이 일반 의약품처럼 약국이나 병원이 직접 제약사에서 치료제를 구매할 수 있게 된다.

다만 환자 본인부담금은 현행 수준인 5만 원으로 유지된다. 코로나19 치료제는 고가로 팍스로비드정의 상한금액은 약 94만 원(30정), 베클리주는 1병에 52만 원이다.

여기서 환자가 내야 하는 5만 원을 제외한 나머지 약값은 건강보험이 지원된다는 의미다.

또 다음달부터 진행성 난소암, 난관암, 일차 복막암 환자 치료제에 대한 급여 범위도 확대된다.

진행성 난소암 환자는 그간 1인당 연간 약비용 약 4100만 원을 부담하였으나 이번 건강보험 적용으로 연간 투약비용이 약 205만 원(본인부담 5% 적용 시) 수준으로 줄게 된다.

일차의료 방문진료 시범사업도 개선된다.

정부는 의료기관에 내원하기 어려운 거동불편 환자의 의료접근성 향상을 위해 동네 의원 의사가 환자의 집을 직접 방문하여 의료서비스를 제공하는 일차의료 방문진료 시범사업을 2019년 12월부터 시행 중이다.

하지만 오는 11월부터 일차의료 방문진료 참여를 동네의원, 한의원 대상에서 재택의료센터로 지정된 병원급으로 확대한다. 참여기관은 다음달 추가 공모할 예정이다.

또 재택의료 필요도가 높은 △장기요양 1, 2등급 판정자 중 와상환자 △산소치료, 인공호흡기 등 의료기기 사용 중증 재택환자에 대해 방문진료 수가 본인부담을 경감한다.

이를 통해 기존에 건당 12만9000원 기준 환자부담이 30%(약 4만 원)에서 15%(약 2만 원)으로 줄어든다.

ⓒ News1 김초희 디자이너

이번 건정심에선 또 선별급여 항목인 '상후두 기도 유지기'를 심폐소생술 등 응급상황에서 사용하는 경우 필수급여로 전환하는 논의도 있었다.

'상후두 기도 유지기'는 기도 확보가 필요한 상황에 후두경 없이 구강으로 삽입하는 방식으로 후두 입주변을 폐쇄하여 호흡을 유지할 수 있도록 하는 치료 재료다.

이번 적합성 평가 과정에서는 '상후두 기도 유지기'가 심폐소생술 등의 상황에서 사용할 때는 표준 기도 확보 방법 사용이 어려운 경우 선택하게 된다는 점을 고려해 본인부담률 결정 기준상 필수급여 전환에 해당하는 것으로 판단했다.

다만 전신마취 등 그 외의 상황에서 사용하는 경우는 치료 효과성, 대체 가능성 등의 평가척도 변동이 없는 것으로 보고 지금처럼 선별급여 본인부담률 50%를 적용하는 것으로 결정했다.

더불어 선별급여 적합성평가 결과 의학적 타당성이 불분명하다는 평가를 받은 'NK세포활성도검사'도 비급여로 전환하는 논의가 있었다.

'NK세포활성도검사'는 위암, 전립선암 환자를 대상으로 세포면역 활성도를 측정하여 치료 경과를 모니터링하는 검사로 2021년 진행된 1차 적합성 평가에서 임상적 유효성이 확인되지 않은 것으로 평가돼 본인부담률을 80%에서 90%로 상향 조정한 바 있다.

이번 2차 적합성평가 과정에서는 의학적 타당성이 불분명한 비급여 전환 항목에 해당한다는 결론이 도출돼 건정심에선 이를 바탕으로 해당 항목에 대한 비급여 전환을 결정했다.

복지부 관계자는 "1차 적합성 평가 이후 전체 사용량이 약 80% 가까이 급감한 임상 현장 상황도 고려했다"며 "검사의 유용성, 활용 계획에 대해 의사와 환자 간 신중한 논의를 통해 사용 여부를 판단해야 한다"고 말했다.

한편 이날 건정심에선 '상급종합병원 구조전환 시범사업'을 위한 건강보험 재정 투입 안건도 심의 의결했다. 복지부는 관련 내용을 27일 발표할 예정이다.

sssunhue@news1.kr