'장기요양실손보험' 비급여 항목 자기부담금 50%…급여 항목 보장 제외

보험사, 헬스케어 서비스 확대…병원 및 의료진 안내 및 예약 대행 가능

의정갈등 장기화로 추석 연휴 기간 동안 응급의료 공백에 대한 불안이 고조되고 있는 10일 서울의 한 대학병원 앞으로 환자와 보호자들이 오가고 있다. 2024.9.10/뉴스1 ⓒ News1 민경석 기자

(서울=뉴스1) 박재찬 보험전문기자 = 금융당국과 보험업계가 '장기요양실손보험'의 보상범위, 한도 등 보험금 지급체계 마련에 나선다. 또 보험사의 헬스케어 업무범위 명확에 나선다. 이를 통해 보험사 및 자회사는 진료 및 치료 등을 위한 병원 및 의료진을 안내와 예약 대행업무, 간호사의 병원 동행 등이 가능해진다.

26일 금융당국과 보험업계는 신뢰회복과 혁신을 위한 제3차 보험개혁회의를 개최했다.

이번 회의에서는 보험산업 건전경쟁 확립방안, 보험산업 현안 및 국민 체감형과제, 해약환급금준비금 제도개선방안, 보험사 내부통제 강화방안 등을 논의했다.

우선 금융당국과 보험업계는 전통시장 등 화재보험 공동인수를 확대하기로 했다. 전통시장은 노후 된 점포, 낡은 전기배선 등으로 인해 화재에 매우 취약한 구조이지만, 보험사의 자체 계약인수기준에 인해 화재보험 인수가 거절되는 사례가 많아 대형화재 등 위험에 상시 노출돼 있다.

이에 화재보험 공동인수(상호협정) 대상에 전통·일반시장을 포함해 보장 사각지대를 해소할 계획이다. 당국은 이를 통해 시장 1853개, 상점 26만 9365개가 추가로 보장받을 수 있을 것으로 예상하고 있다.

또 단체보험에 대한 무사고 보험료 환급이 허용된다. 앞선 제2차 보험개혁회의에서 손해보험의 보험사고 미발생 시, 지급하는 환급금을 보험업법상의 특별이익 일종으로 포섭·허용했다.

그러나 단체보험의 경우, 특별이익 제공 한도는 피보험자 기준이 아닌 보험계약 기준으로 적용돼, 무사고 환급금 제공에 한계가 있었다.

이에 단체보험 무사고 환급의 경우, 특별이익 제공은 보험계약 기준이 아닌 피보험자의 보험료 기준으로 산정할 수 있도록 비조치 의견서 발급해 피보험자가 전액 보험료를 부담하고, 무사고 환급금이 피보험자에게 직접 지급되는 등의 조건을 부과할 계획이다.

여기에 보험사의 헬스케어 업무범위 명확화에 나선다. 보험사 및 자회사는 금융당국 신고 등을 거쳐 헬스케어 관련 업무를 수행 가능하다. 하지만 보험업법령 상 영위 가능한 헬스케어 서비스가 다소 불명확해 보험사의 헬스케어 산업 진출 제약요인으로 작용했다.

이에 헬스케어에 부수·연관된 업무는 의료법 등 타법령에서 금지하지 않는 한 기본적으로 허용하는 네거티브 규제원칙을 적용하고, 비의료 가이드라인 개정으로 비의료기관이 영위가 가능하게 된 업무에 대해서 보험사 및 자회사의 업무범위로 인정할 계획이다.

이를 통해 진료 및 치료 등을 위한 병원 및 의료진을 안내하고, 예약 대행업무와 간호사의 병원 동행도 의료인의 진단·처방 등 의료적 내용이 포함되지 않는 경우 수행이 가능해진다.

끝으로 장기요양실손보험 보상범위 및 한도를 정립한다. 인구 고령화로 인한 노인 장기요양·돌봄 서비스 증대에 따라 보험사 간 ‘장기요양실손보험’ 개발 수요가 확대되고 있다.

다수 보험사의 경쟁적 상품개발로 인한 보장한도 확대 등 불건전 경쟁 우려가 없도록 상품 개선 등 필요한 상황이다.

이를 위해 금융당국은 보건당국 협의를 거쳐 보험금 지급체계 마련에 나선다. 우선 급여 항목에 대해서는 장기요양급여 과다 이용 우려 및 장기요양보험 재정 영향 등을 고려해 보장에서 제외될 예정이다.

또 비급여 항목은 요양시설의 과도한 수익추구 방지 등을 위한 상품 개선 방안을 마련할 계획이다.

이를 통해 식사재료비, 상급침실이용비 등 월간 보장한도를 항목별로 설정하고, 비급여 항목에 대한 자기부담률을 50%를 설정할 예정이다. 또 향후 요양정책 변동 등에 따른 계약변경 조항도 마련할 방침이다.

김소영 금융위 부위원장은 "개혁과제가 현장에 제대로 착근될 수 있도록 상시평가 등 점검이 필요하다"며 "발표한 개혁과제들을 현장에서 집행하는 업계에 기탄없는 소통을 요청했으며, 과제들의 집행상황도 정기적으로 점검해 나가겠다"고 밝혔다.

jcppark@news1.kr