“보험금 부지급 끊이질 않네”…최다 이유는 상품 약관의 면·부책 때문

보험사들이 보험금을 지급하지 않는 부지급이 해마다 이어지고 있다. [사진 출처 = 픽사베이]

뇌경색을 앓는 A씨는 입원비 지원 특약에 가입해 둔 덕분에 100일 한도에서 입원금을 지급받았지만, 이후 면책기간에는 통원 치료를 받아왔다. A씨는 면책기간이 끝난 뒤 다시 입원했고, 보험사에 보험금을 청구했지만 “뇌경색의 직접적 치료로 인한 입원으로 볼 수 없다. 뇌경색의 후유증 치료를 위한 입원이다”며 입원금을 지급하지 않겠다는 답변을 들었다. A씨는 입퇴원확인서에도 병명이 적혀있고, 약관상으로 문제가 없다 보니 답답한 심정이다.

보험사들이 보험금을 지급하지 않는 ‘부지급’이 해마다 이어지고 있는 가운데, 부지급 최다 이유는 상품 약관에 따라 책임을 지지 않는 ‘약관상 면책·부책’ 때문인 것으로 나타났다.

7일 보험업계에 따르면 보험금 부지급건수는 지난해 1만2806건, 2022년 1만1912건, 2021년 1만1857건으로 해마다 발생하고 있다.

지난해 보험금 부지급의 주요 이유는 약관상 면·부책이 최다로 6659건을 기록했으며, 약 복용·병원치료사실을 알리지 않은 등의 ‘고지 의무 위반’, 보험가입 요건을 맞추진 못한 ‘계약상 무효’ 순이었다.

보험업계는 이 같은 부지급의 원인으로 최근 위험 보상에 중점을 둔 보장성 판매가 활발히 이뤄진 것이 영향을 끼친 것으로 보고 있다. 이에 따라 보험금 지급 여부를 둘러싸고 분쟁이 이어진다는 것이다.

보험사 관계자는 “보장성 상품은 보험금을 지급하냐, 지급하지 않냐에 따라 분쟁이 일어날 수밖에 없다”며 “보험금 청구 건수가 늘어난 만큼, 보험금 지급 조건에 맞지 않는 부지급 건수도 생기고 있다”고 설명했다.

또 최근 간편보험 상품의 가입 및 판매가 이뤄지는 것도 이유로 꼽히고 있다. 상품에 가입하기 전, 사전에 병명 등을 고지하지 않거나 누락하는 경우가 있어서다. 이에 따라 약관을 오해하는 일이 생기다보니 때때로 보험이 무효처리되는 것이다.

또 다른 보험사 관계자는 “약관에 따라 정해진 보험금을 지급하는 만큼, 보험사가 지급 기준을 어기거나 덜 지급할 수 있는 건 아니”라고 말했다.

한편 금융당국은 보험금의 빠른 지급과 보험산업의 신뢰도를 높이기 위한 개선방안을 내놓고 있다. 가령 불완전 판매 비율을 보험증권에 기재하도록 하는 의무화를 비롯해 보험금의 지급 거절 수단으로 악용될 수도 있는 의료자문에 대한 부지급·일부 지급건수 공시 등의 방안을 내놨다.