"국민 78% 실손보험 가입…비급여 항목만 보장하게 해야"

비급여 의료비 관리 및 실손보험 개선방안 국회 토론회
정형선 소장 "국민건강보험법에 보충적 성격 명시해야"
비급여 보장에 대한 연간 한도 설정하자는 의견도 나와

[대구=뉴시스] 이무열 기자 = 대구의 한 대학병원에서 의료진들이 이동하고 있다. <사진은 기사와 직접 관련 없음>2024.07.18. lmy@newsis.com

[서울=뉴시스]정유선 기자 = 실손보험제도 개혁 방안으로 실손보험에 부여된 건강보험 보완재로서의 성격을 법으로 명문화하고, 실손보험이 비급여 항목만을 보장하게 하자는 제안이 나왔다.

정형선 연세대 의료·복지연구소 소장은 22일 오후 국회에서 최보윤 국민의힘 의원실 주최로 열린 '비급여 의료비 관리 및 실손보험제도 개선방안' 토론회에서 이 같은 의견을 밝혔다.

급여는 건강보험 혜택이 적용되는 진료 항목, 비급여는 혜택이 적용되지 않는 항목을 의미한다. 실손보험은 건강보험에서 보장하지 않는 급여 부문의 본인부담금과 비급여 부문의 치료비를 보장한다.

지난해 말 기준 실손의료보험 가입자는 3999만명으로 이는 전 국민의 78%에 달하는 수치다. 지난해 실손보험 지급 보험금은 14조1000억원이며 이중 비급여가 56.7%의 비중을 차지한다.

실손보험은 건강보험의 보완재로서 의료접근성을 향상시켰지만 과잉 진료를 야기해 국민 의료비를 증가시킨다는 지적을 받았다. 비급여 의료뿐 아니라 혼합진료나 급여 대상 진료의 경우에도 실손보험으로 인해 도덕적 해이가 발생하는 측면이 있다는 것이다.

이날 주제 발표를 맡은 정형선 소장은 비급여 및 실손보험 개선 방안 중 하나로 민영건강보험(실손보험)이 공보험의 보완재 역할임을 법적으로 명확화하자고 제안했다. 국민건강보험법에 민영건강보험의 '보충적 성격'과 '공보험 교란 금지 의무'를 명시하자는 것이다.

또 건강보험 급여와 병용·혼합이 제한되는 항목을 정하는 방안도 제시했다. 백내장 다초점렌즈, 도수치료, 하이푸시술, 비밸브재건술 등과 같이 규모나 가격의 변화와 편차가 큰 항목 중에서 선택성이 크고 실행 가능성이 높은 품목 위주로 선정할 수 있다고 했다.

정 소장은 실손보험이 건강보험 비급여 상품만을 대상으로 해야 한다는 주장도 폈다. 건강보험 급여 항목은 실손보험 보험급 지급 대상에서 제외해야 한다는 것이다.

정 소장은 "건강보험에서 이미 10%~95%를 부담하고 법정 본인부담을 5%~90%로 설정함으로써 가격 기능을 유지하고 있다"며 "건강보험 급여 항목의 실손보험 금지를 통해 건강보험 본인부담의 가격 기능을 유지해야 한다"고 했다.

정 소장은 또 "기존 1~3세대 상품의 도덕적 해이 방지를 위해 실손보험료 조정한도를 상향하고 4세대 상품은 건강보험 급여항목에 대한 보험금 지급 금지 부분을 현행 20%에서 50% 이상으로 상향 갱신을 추진해야 한다"고 했다.

실손보험에서 급여 항목을 금지하자는 정 소장의 의견과 관련해선 그렇게 하기보다 실손보험에서 건강보험 본인부담을 위한 상품과 비급여를 위한 상품을 분리해야 한다는 반론이 나왔다.

김원식 건국대 명예교수는 "건강보험의 본인부담은 사실상 건강보험의 리스크 관리를 받지만 비급여는 리스크 관리가 없다. 이를 하나의 패키지에서 판매하다 보니 비급여간 상호 의료비 상승작용이 발생한다"며 "따라서 다른 리스크를 다른 보험상품으로 분리해서 판매하도록 하는 것이 필요하다"고 말했다.

[곡성=뉴시스] 류형근 기자 = 전남 곡성군 보건의료원의 '맞춤형 물리치료실'. <사진은 기사와 직접 관련 없음> (사진=곡성군청 제공). photo@newsis.com *재판매 및 DB 금지

토론회에선 비급여 과다 이용을 억제하기 위해 비급여 보장에 대한 연간 한도를 설정하는 방안도 제시됐다.

여나금 한국보건사회연구원 연구위원은 "통계적 데이터를 바탕으로 합리적인 수준에서 결정돼야 하며, 필요에 따라 질병의 중증도나 종류에 따라 차등을 둘 수 있다"고 설명했다.

여 위원은 본인부담금 비율을 높이는 것도 방법이 될 수 있다고 했다. 여 위원은 "본인부담금 비율을 높여 불필요한 의료 이용을 줄이고 동시에 의료 소비자 비용 의식을 높일 수 있다"며 "특히 법정 본인부담에 대해서는 실손보험 보장을 제외하는 접근이 필요하다. 다만 이 과정에서 필수적인 의료 서비스에 대한 접근성이 저해되지 않도록 주의해야 한다"고 했다.

반면 이주열 남서울대학교 보건행정학과 교수는 "건강보험 보장률이 낮은 상태에서 실손보험은 환자들에게 경제적으로 도움이 되고 있다"며, 오히려 "건강보험 보장성 강화를 위해 본인 부담율을 감소시켜야 한다"고 주장했다.

이 교수는 그밖에 과잉의료를 막기 위한 방안으로 건강보험심사평가원이 AI를 활용해 의료서비스에 대한 심사평가를 강화할 필요성이 있다고 짚었다.

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