대법 “위험분담제 환급금은 실손보험 청구 대상 아냐”

항암치료를 위해 고가의 약제를 사용할 때 제약회사가 환자에게 돌려주는 위험분담 환급금은 실손보험의 보상 대상이 아니라는 대법원 판결이 나왔습니다.

대법원 1부(주심 노태악 대법관)는 지난달 11일 이 모 씨가 메리츠화재해상보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 원심의 원고 일부 승소 판결을 확정했습니다.

위험분담제는 효과가 불확실한 항암신약·희귀의약품 등 고가 약에 국민건강보험공단이 보험급여를 해주되 제약사도 일부 약값을 부담하도록 하는 제도로, 난치병을 앓는 환자의 치료 접근성을 높이기 위해 마련됐습니다.

이 씨의 배우자는 암이 발병해 지난 2022년 면역항암제 키트루다주를 전액 본인 부담으로 처방받았고, 제약회사로부터 약값의 일부인 약 1,500만 원을 환급받았습니다.

이 씨는 위험분담 환급금 1,500만 원을 포함해 치료비 전체인 약 3,600만 원에 대한 실손보험비는 메리츠화재에 청구했습니다.

하지만 메리츠화재는 “위험분담 환급금은 돌려받을 돈이므로 본인 부담금이라 볼 수 없다”며 실손보험비를 일부만 지급했고, 이에 이 씨는 “받지 못한 보험금 약 1,400만 원을 달라”며 메리츠화재를 상대로 민사소송을 냈습니다.

1심은 환급금이 본인부담금에 포함된다고 봤지만, 2심은 그렇지 않다고 판결했습니다.

대법원 판단도 2심과 같았습니다. 대법원은 “손해보험은 보험사고로 인해 생길 피보험자의 재산상 손해를 보상하기 위한 것”이라며 “손해의 전보를 넘어서 오히려 이득을 주게 되는 결과를 가져오는 것은 손해보험제도의 원칙에 반할 여지가 있다”고 했습니다.

고가항암제의 약값을 환자가 제약회사와 보험회사로부터 중복으로 받으면 실제 발생한 손해보다 더 큰 이익을 얻게 되므로 손해배상제도의 ‘이득 금지 원칙’에 맞지 않는다고 판단한 겁니다.

이에 “(이 사건의 경우) 결국 약제비용 중의 일부를 제약회사가 부담한 것”이라며 “위험분담제에 따라 제약회사로부터 환급받는 금액은 피보험자가 실제로 부담한 요양 급여비용에 해당한다고 볼 수 없다”고 판결했습니다.

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현예슬 기자 (yesyes@kbs.co.kr)