제약사가 환급한 희귀 약값… 대법 “실손보험 대상 아니다”

항암 치료를 위해 비싼 약을 쓸 때 제약회사가 환자에게 돌려주는 위험 분담 환급금은 실손보험 대상이 아니라는 대법원 판단이 나왔다.

11일 법조계에 따르면 대법원 1부(주심 노태악 대법관)는 지난달 11일 이모씨가 메리츠화재해상보험을 상대로 제기한 보험금 청구 소송에서 원고 일부 승소로 판결한 원심을 확정했다.

이씨의 배우자는 2022년 항암제 키트루다주를 처방받았다. 병원에 약값을 내고 1500만원을 위험 분담제로 환급받았다. 위험 분담제는 희귀병을 앓는 환자가 치료를 위해 비싸고 효과가 불분명한 신약을 투약할 경우, 제약사가 환자에게 약값의 일부를 지원하는 제도다.

이씨는 이후 실손보험비를 보험사에 청구했다. 위험 분담 환급금(1500만원)을 포함한 치료비 전체에 대한 보험금을 받아야 한다는 게 이씨 입장이었다. 보험사는 환급금은 본인 부담금으로 볼 수 없다며 청구를 거절했고, 이씨는 보험금을 달라며 소송을 제기했다.

1심은 환급금이 본인 부담금에 포함된다고 판단했다. 2심과 대법원은 포함되지 않는다고 봤다. 약값을 제약회사와 보험사로부터 중복으로 지급받으면, 실제 발생한 손해보다 더 큰 이익을 얻게 돼 손해 배상 제도의 ‘이익 금지 원칙’에 맞지 않는다는 취지다.

조선비즈