대법 "제약사가 돌려 준 고가약값, 실손보험으로 재차 보상 안돼"

대법원 :위험부담 환급금, 실손보험 보상 대상 아냐"
위험분담제는 희귀약값 가격 접근성 높이기 위한 것

고가 치료제를 사용할 때 제약회사가 환자에게 돌려주는 '위험분담 환급금'은 본인부담금에 해당하지 않아 실손보험의 보상 대상이 아니라는 대법원 판결이 나왔다.

11일 법조계에 따르면 대법원 1부(주심 노태악 대법관)는 지난달 11일 A씨가 메리츠화재해상보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송 상고심에서 원고 일부승소 판결한 원심을 확정했다.

A씨의 배우자는 암이 발병해 2022년 면역항암제 키트루다주를 전액 본인 부담으로 처방받았다. 그는 병원에 약값을 지급하고 위험분담제에 따라 제약회사로부터 약값의 일부인 약 1500만원을 환급받았다.

위험분담제는 신약의 효능·효과나 보험 재정 영향 등에 대한 불확실성을 제약회사가 일부 분담하는 것으로 고가 약에 국민건강보험공단이 보험급여를 해주되 제약사도 일부 약값을 부담하도록 하는 제도다. 고가 항암제 등에 대한 환자의 접근성을 높이기 위해 2014년 시행됐다.

A씨는 2016년 10월 배우자를 피보험자로, 자신을 수익자로 하는 보험계약을 체결했다. 실손보험은 국민건강보험에서 보상받을 수 없는 본인부담금 중 일부를 보상하는 상품이다.

A씨가 체결한 보험 약관에는 '의료급여 중 본인부담금의 90％와 비급여의 80％에 해당하는 금액'을 보상하며 이때 본인부담금이란 '본인이 실제로 부담한 금액'을 의미한다는 내용이 담겼다.

쟁점은 A씨의 배우자가 제약회사로부터 받은 위험분담제 환급금을 '본인부담금'에 포함할지였다. A씨는 환급금을 포함한 치료비 전체를 보험금으로 청구했다. 환급금이 포함되면 본인부담금의 규모가 커져 A씨가 받을 수 있는 보험금도 늘어난다.

1심과 2심 판단은 엇갈렸다. 1심은 환급금이 본인부담금에 포함된다고 봤지만, 2심은 포함되지 않는다고 판결했다.

대법원의 판결도 2심과 같았다. 대법원은 "손해보험은 보험사고로 인해 생길 피보험자의 재산상 손해를 보상하기 위한 것"이라며 "손해의 전보를 넘어서 오히려 이득을 주게 되는 결과를 가져오는 것은 손해보험제도의 원칙에 반할 여지가 있다"고 밝혔다.

위험분담 환급금을 실손의료보험의 보상대상에 포함하게 되면 피보험자가 최종적으로 부담한 약값 즉, 재산상 손해를 초과하는 이익을 얻게 돼 손해보험의 '이득 금지 원칙'에 반한다는 판단이다.

대법원은 "위험분담제의 취지는 대체재 없는 고가의 약제 등에 대한 환자의 가격 접근성을 높이는 데 있다"며 "효능·효과가 입증되지 않은 신약을 사용한 환자의 불확실성 선택에 대한 추가적인 이익이나 혜택을 제공하기 위한 데 목적에 있다고 볼 수 없다"고 설명했다.

또 보험사가 별도로 설명하지 않았더라도 가입자로서는 약관 내용을 통해 충분히 파악할 수 있으므로 보험사의 명시·설명의무 위반도 없다고 판단했다.

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CBS노컷뉴스 임민정 기자 forest@cbs.co.kr

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