대법 "제약사가 환급한 희귀 약값, 실손보험으로 또 보상 안 돼"

항암치료를 위해 고가의 약제를 사용할 때 제약회사가 환자에게 돌려주는 위험분담 환급금은 실손보험의 보상 대상이 아니라는 대법원 판단이 나왔습니다.

대법원은 지난달 11일 이 모 씨가 한 보험사를 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 원고 일부 승소로 판결한 원심을 확정하며 이같이 밝혔습니다.

대법원은 손해보험은 보험사고로 인해 생길 재산상 손해를 보상하기 위한 것이라며 손해를 메우는 것을 넘어 이득을 주는 건 손해보험제도 원칙에 반할 여지가 있다고 판단했습니다.

이 씨의 배우자 A 씨는 재작년 면역항암제 키트루다주를 전액 본인 부담으로 처방받고, 병원에 약값을 지급한 뒤 위험분담제에 따라 제약회사로부터 약값 일부인 1,500만 원가량을 환급받았습니다.

A 씨 측은 실손보험이 가입된 보험사에, 이 환급금을 본인부담금에 포함해 3,600여만 원을 받아야 한다고 주장했지만, 보험사는 환급받았거나 환급받을 부분에 대해선 보험금을 지급할 의무가 없다고 반박했습니다.

1심은 환급금이 본인부담금에 포함된다고 판단했지만 2심은 포함되지 않는다며 판단을 뒤집었습니다.

위험분담제는 효과가 불확실한 희귀의약품 등 고가 약에 국민건강보험공단이 보험급여를 해주되, 제약사도 일부 약값을 부담하도록 하는 제도로 난치병을 앓는 환자의 치료 접근성을 높이기 위해 마련됐습니다.

YTN 김다현 (dasam0801@ytn.co.kr)

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