대법 "위험분담제 환급금은 실손보험 청구 대상 아냐"

고가의 치료제를 사용할 때 제약회사가 환자에게 돌려주는 위험분담 환급금은 실손의료보험비 청구 대상이 아니라는 대법원 판단이 나왔다.

11일 법조계에 따르면 대법원 1부(주심 노태악 대법관)는 지난달 11일 A씨가 메리츠화재해상보험을 상대로 낸 보험금청구 소송 상고심에서 원고 일부 승소로 판결한 원심을 확정했다.

A씨의 배우자 B씨는 항암치료 중 면역항암제 '키트루다주'를 처방받았다. 이 항암제는 2014년 1월 도입된 '위험분담제'에 따라 투여됐다.

위험분담제란 약효가 보편적으로 입증되지 않은 항암제나 희귀질환 치료제 신약을 투약할 경우 제약사가 환자에게 약값의 일부를 지원하는 제도다. 고가의 신약에 대한 불확실성을 일부 분담하고, 대체제가 없는 신약에 환자의 접근성을 높이기 위해 도입됐다.

B씨는 항암제를 전액 본인 부담으로 처방받아 병원에 약제비용을 지급한 뒤, 제약회사로부터 약제비용 일부인 약 1500만원을 환급받았다.

A씨는 이 환급금을 본인부담금에 포함시켜 메리츠화재가 3600여만원을 지급해야 한다고 주장했다. 반면 메리츠화재는 환급금은 돌려받을 돈이므로 본인부담금이라고 볼 수 없어 이를 제외한 2100여만원만 지급하면 된다고 맞섰다.

1심은 A씨의 청구를 모두 인용하며 원고 승소로 판결했지만, 2심은 반대로 메리츠화재의 손을 들어 줬다. 환급금은 보험금 지급 대상에 해당하지 않고, 보험사에 이에 대한 명시·설명 의무가 인정되지 않는다는 것이다.

대법원도 "피보험자가 위험분담제에 따라 제약회사로부터 지급받는 환급금은 약제비용 중의 일부를 제약회사가 부담하는 것이라고 봐야 한다"며 "피보험자가 실제로 부담한 요양급여비용에 해당한다고 볼 수 없다"고 상고를 기각했다.

환급금 상당액을 보상 대상에 포함하게 된다면 피보험자의 재산상 손해, 즉 최종적으로 부담한 약값 부분을 메워 주는 것을 넘어 오히려 이득을 주게 되는 결과를 자아내 손해보험제도의 원칙에 반할 여지가 있다고도 봤다.

그러면서 "피보험자가 제약회사로부터 위험분담제에 따라 약제비용의 일부를 환급받음으로써 환급금 상당액을 실제로 부담하지 않게 됐다면, 환급금 상당액이 보험계약에서 보상하는 손해에 포함되지 않는다는 사정은 피고의 명시·설명 의무 대상에 해당하지 않는다"고 덧붙였다.

조준영 기자 cho@mt.co.kr