대법 "위험부담제 환급금은 실손 보험금 지급 대상 아냐"

대법원. 〈사진=연합뉴스〉

위험 분담제에 따라 투약된 약물은 실손 의료보험에서 보험금 지급대상이 아니라는 대법원 판단이 나왔습니다.

대법원 1부 (주심 노태악 대법관)은 지난달 11일 보험수익자 A씨가 보험회사를 상대로 낸 보험금 소송을 상고 기각했습니다.

'위험 분담제'는 신약의 효능이나 효과에 대한 불확실성을 제약회사가 일부 분담해 대체재 없는 고가 항암제 등에 대한 환자의 접근성을 보장하는 제도입니다. 이에 분류된 약물은 치료에 쓰였을 때 급여 항목으로 분류돼 제약회사로부터 환급금을 받습니다.

지난 2022년 피보험자 A 씨의 항암 치료에 위험 분담제에 따라 '키르타르주'가 투여됐고 제약회사로부터 환급을 받았습니다.

보험사는 이 환급액을 뺀 나머지 부분에 대한 보험금만 지급했는데 보험수익자인 배우자 B 씨는 위험부담제 환급액도 마저 줘야 한다며 소를 제기했습니다.

1심 법원은 보험사가 미지급한 1400만원 정도를 줘야 한다고 판단했습니다. 위험부담제 환급금은 '제약회사의 이익과 환자의 치료 욕구 사이의 보상계약에 의한 것'이라 의료비와 성격이 다르기 때문에 보험금은 지급돼야 한다는 것입니다.

하지만 2심은 달랐습니다. 실손 의료보험은 본인 분담금에 대해 보험사가 지급하는 것인데 "위험 분담제 환급액은 환급받은 돈이라 실제로 부담한 금액으로 볼 수 없다"며 나머지 돈을 지급하지 않아도 된다는 것입니다.

대법원도 본인 부담금은 "최종적으로 부담한 금액"으로 봐야 한다며 "위험분담 환급금을 실손의료보험 보상대상에 넣으면 피보험자가 최종적으로 부담한 금액을 초과하는 이익을 얻게 돼 이득 금지원칙에도 반한다" 며 2심 판단을 유지했습니다.