대법 "신약 위험분담제 환급금, 실손보험 청구 대상 아냐"

위험분담제 환급금 실손 적용 여부
1심 "환급금도 보험금 범위에 포함"
2심 "본인부담금에 해당하지 않아"
대법, 상고기각…원심 판단 유지

[서울=뉴시스] 이종희 기자 = 고가의 치료제에 적용되는 위험분담제 환급금은 실손의료보험비 청구 대상이 아니라는 대법원 판단이 나왔다.

11일 법조계에 따르면 대법원 1부(주심 노태악 대법관)는 지난달 11일 A씨가 메리츠화재를 상대로 낸 보험금 청구 소송 상고심에서 원고 일부 승소 판결한 원심을 확정했다.

A씨의 배우자 B씨는 병원에서 입원치료를 받으면서 면역항암제 '키트루다주'를 처방받았다. 키르투다주는 위험분담제 적용 대상 신약이다

위험분담제란 약효가 보편적으로 입증되지 않은 항암제나 희귀질환 치료제 신약을 투약할 경우 제약사가 환자에게 약값의 일부를 지원하는 제도다. 고가의 신약에 대한 불확실성을 일부 분담하고, 대체제가 없는 신약에 환자의 접근성을 높이기 위해 도입됐다.

A씨는 메리츠화재에 위험분담제 환급금을 포함한 치료비 전체에 대해 실손보험비를 청구했다. 보험사는 "위험분담제 환급금은 돌려받기로 예정됐기 때문에 본인부담금이라 볼 수 없다"며 실손보험비 청구를 거절했다.

이에 A씨는 "미지급된 보험금을 지급해달라"며 소송을 제기했다.

A씨는 재판에서 위험분담제 환급금은 입원 치료 중 발생하지 않았고, 의료비에서 분담 받은 것이 아니기 때문에 자신이 낸 전체 치료비를 기준으로 보험금을 받아야 한다고 주장했다. 또한 보험사가 이 같은 약관에 대한 설명의 의무를 다하지 않았다고 했다.

1심은 "위험분담제 환급금은 피고가 보상할 보험금 범위에서 제외된다고 볼 수 없다"며 A씨의 손을 들어줬다.

1심 재판부는 "위험분담제 약제를 사용하더라도 환자가 전액을 모두 환급받는 것이 아니고, 만약 효능이 없을 경우 환자로서는 환급받지 못한 금액 상당의 약제비를 헛되이 사용한 것이 되므로 환자로서도 위험분담제 약제를 사용하는 것이 상당한 모험이 된다"며 "제약사의 환급은 환자의 모험에 대한 사후보상의 성격도 있다"고 했다.

또한 보험 약관에 위험분담제 환급금에 대해 명시적으로 규정하지 않았기 때문에, 약관을 가입자에게 유리하게 적용해야 한다고 지적했다.

2심은 "보험계약의 약관에서 보상대상으로 정한 '본인부담금'에 해당하지 않는다고 해석함이 타당하다"며 원고가 받을 수 있는 보험금의 범위를 제한적으로 판단해 일부 승소 판결했다.

2심 재판부는 "본인부담금은 최종적으로 피보험자가 부담한 실제 경제적 지출 금액을 의미한다고 봐야 하는데, 환급금의 상당은 종국적으로는 제약회사가 부담하게 되는 비용"이라며 "이를 피보험자가 최종적으로 부담하는 비용이라 볼 수 없다"고 했다.

보험사가 설명의 의무를 위반했다는 원고 측의 주장도 인정하지 않았다. 2심 재판부는 "약관조항은 보상대상으로 '본인부담금'이라고 명확히 규정하고 있어 그 의미를 달리 해석할 여지가 없다"며 "피고에게 명시·설명의 의무가 인정된다고 할 수 없다"고 했다.

대법원은 원심 판단에 잘못이 없다고 보고 상고를 기각했다.

대법원은 "피보험자가 실제로 부담한 비용에 해당하지 않는 금액은 약관조항에 따른 보험금 지급 대상에 포함되지 않는다는 의미로 일의적으로 해석된다"며 "피보험자가 실제 부담하지 않는 부분은 보상하는 손해에 해당하지 않는다는 사정을 별도의 설명이 없더라도 충분히 알 수 있어 명시·설명의 의무 대상에 해당하지 않는다"고 판시했다.

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