제약사 환급한 희귀 항암제 비용 실손보험 보상 대상 아니다

2심 "환급금, 보험금 지급대상 해당 안해"…대법 상고기각
대법 "위험분담 환급금 보상대상 포함시 재산상 손해 초과이익"

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(서울=뉴스1) 윤다정 기자 = '위험분담제'에 따라 투여한 항암제 비용은 제약회사가 일부 환급한 만큼 실손보험 지급 대상에 해당하지 않는다는 대법원 판단이 나왔다.

대법원 1부(주심 노태악 대법관)는 A 씨가 메리츠화재해상보험 주식회사를 상대로 낸 보험금 청구 소송 상고심에서 원고 일부 승소로 판결한 원심을 확정했다고 11일 밝혔다.

A 씨는 2016년 10월 배우자 B 씨를 피보험자로, 보험수익자를 A 씨로 하는 보험계약을 체결했다.

해당 보험 특약에는 질병으로 입원 치료를 받는 경우 국민건강보험법이나 의료급여법을 적용했을 때 본인부담액 중 급여 부분 90%에 해당하는 금액과 비급여 부분 80%에 해당하는 금액을 합해 가입금액 한도 내에서 보상하는 내용이 포함돼 있었다.

이후 B 씨는 종양혈액내과에서 항암을 위한 입원 치료 중 면역항암제인 '키트루다주' 투여를 받았다. 이 항암제는 2014년 1월 도입된 '위험분담제'에 따라 투여됐다.

위험분담제란 신약의 효능·효과나 보험 재정 영향 등에 대한 불확실성을 제약회사가 일부 분담하는 제도로, 비용효과적인 의약품을 선별 급여하는 원칙을 살리면서도 대체재가 없는 고가 항암제 등에 대한 환자의 접근성을 높이기 위해 마련됐다.

B 씨는 항암제를 전액 본인 부담으로 처방받아 병원에 약제비용을 지급한 뒤, 제약회사로부터 약제비용 일부를 환급받았다.

A 씨는 이 환급금을 본인부담금에 포함시켜 메리츠화재가 3624만 3370 원을 지급해야 한다고 주장했다. 반면 메리츠화재는 환급금이 돌려받을 돈이므로 본인부담금이라고 볼 수 없으므로 2158만 6738 원만 지급하면 된다고 주장했다.

1심은 A 씨의 청구를 모두 인용하며 원고 승소로 판결했지만, 2심은 반대로 메리츠화재의 손을 들어 줬다. 환급금은 보험금 지급 대상에 해당하지 않고, 보험사에 이에 대한 명시·설명 의무가 인정되지 않는다는 것이다.

대법원도 "피보험자가 위험분담제에 따라 제약회사로부터 지급받는 환급금은 약제비용 중의 일부를 제약회사가 부담하는 것이라고 보아야 한다"며 "피보험자가 실제로 부담한 요양급여비용에 해당한다고 볼 수 없다"고 상고를 기각했다.

환급금 상당액을 보상 대상에 포함하게 된다면 피보험자의 재산상 손해, 즉 최종적으로 부담한 약값 부분을 메워 주는 것을 넘어 오히려 이득을 주게 되는 결과를 자아내 손해보험제도의 원칙에 반할 여지가 있다고도 봤다.

대법원은 또 보험계약 약관의 내용을 보면 "피보험자가 실제 부담하는 부분만이 보험계약에서 보상하는 손해에 해당하고, 실제 부담하지 않는 부분은 보상하는 손해에 해당하지 않는다는 사정을 별도 설명이 없더라도 충분히 알 수 있다"고도 지적했다.

그러면서 "피보험자가 제약회사로부터 위험분담제에 따라 약제비용의 일부를 환급받음으로써 환급금 상당액을 실제로 부담하지 않게 됐다면, 환급금 상당액이 보험계약에서 보상하는 손해에 포함되지 않는다는 사정은 피고의 명시·설명 의무 대상에 해당하지 않는다"고 덧붙였다.

maum@news1.kr