모든 아이들이 원하는 때, 환영받으며 태어나기 위해[낙태죄폐지, 다음을 상상하다①]

“I dream of the day when every new born child is welcome, when men and women are equal, and when sexuality is an expression of intimacy, joy and tenderness.”
“나는 태어나는 모든 아이들이 환영받고, 남성과 여성이 평등하며, 섹슈얼리티가 친밀함과 기쁨과 친절함의 표현형이 되는 날을 꿈꾼다.”

- Elise Ottesen-Jensen(스웨덴의 성교육자 겸 여성운동가. 유럽 최대의 성재생산권 NGO인 RFSU 창립자)

‘낙태죄’가 폐지된 지 4년이 넘었다. 형사처벌을 받지 않는다는 사실을 빼면 진료 현장은 달라진 바 없다. 코로나19 팬데믹과 의료대란 시기의 성과 재생산 건강은 ‘필수의료’가 아니라며 후순위로 밀려나고 있다.

성적권리와 재생산정의를 위한 센터 셰어(SHARE)의 연구위원인 윤정원 국립중앙의료원 산부인과 전문의는 지난 2023년 12월부터 두 달 간 스웨덴으로 연수를 다녀왔다. 스웨덴은 80년 전부터 포괄적 성교육을 도입했고 성과 재생산 건강을 인권의 영역에서 다루고 있는 국가다. 한국에 필요한 제도와 서비스를 먼저 실행하고 있는 스웨덴의 이야기를 5회에 걸쳐 소개한다. 플랫의 3번째 입주자 프로젝트인 ‘윤정원의 스웨덴 연수기’는 플랫 홈페이지와 셰어 홈페이지에 동시에 실린다. 스웨덴의 재생산클리닉 현장의 모습과 성 재생산 정책의 맥락을 함께 소개할 예정이다.

플랫 입주자 프로젝트 3. 낙태죄 폐지, 다음을 상상하다

코로나19가 끝나간다는 소식이 들리던 2023년 5월, 국립중앙의료원에 공고가 붙었다. 스칸디나비아 국가의 공공병원에 연수를 갈 희망자는 지원하라는 공고였다. 국립중앙의료원은 한국전쟁 때 스웨덴, 덴마크, 노르웨이 3국이 파견한 의료구호단이 전쟁이 끝난 후에도 남아 의료 지원을 지속하며 1958년 세운 병원에서부터 시작한다. 1968년까지는 스칸디나비아 3국과 한국 정부가 병원을 공동 운영했다. 당시 스칸디나비아 3국의 의료진이 국립중앙의료원에서 근무했고, 이후 한국이 국립중앙의료원을 홀로 운영하게 된 이후에도 의료진 연수가 이어지고 있었다.

성평등과 사민주의로 상징되는 스칸디나비아 국가들은 재생산건강에 대한 정책과 제도의 역사도 뿌리 깊다. 기회를 놓칠 순 없었다. 다소 추상적일 수도 있는 ‘스웨덴 재생산건강 제도 및 의료전달체계 탐방’이라는 제목의 지원서를 제출했다. 스웨덴 카롤린스카 연구소(Karolinska Institutet)의 멘토 교수인 크리스티나(Kristina Gemzell Danielsson)가 화답해줘 연수자로 선정됐다.

스웨덴의 임신중지 제도

1930년대 초 스웨덴에서도 임신중지는 여성의 생명에 심각한 위협이 되는 경우에만 가능했다. 1930년대의 기록을 보면 합법적인 임신중지는 약 200여 건으로 기록된 반면, 2만 건 이상의 불법 낙태로 인해 매년 약 75명의 여성이 사망했다. 1930년대 모성사망비[1]는 10만 명당 350명[2]정도였고, 그중 약 20%가 임신중지로 인해 사망했다.

1931~1980년 사이 스웨덴의 임신중지/임신중지 이외의 원인으로 인한 모성사망비[3]

1938년 스웨덴 정부는 모성 사망을 줄이기 위해 대대적인 개혁을 단행한다. 공공의료에서 의료기관 분만과 무료 산전 진찰을 제공하는 한편, 임신중지법을 개정했다. 이는 부분적으로나마 임신중지를 합법화한 세계 최초의 법이다. 임신이 여성의 생명에 심각한 위협이 되거나 강간이나 근친상간으로 인한 임신한 경우, 자녀에게 심각한 질병을 물려줄 가능성이 있는 경우에는 임신중지를 합법화했다. 1946년 개정안에는 합법적 임신중지의 사유에 ‘사회경제적 사유’와 ‘여성의 신체적 건강 및 정신적 건강’이 포함됐고, 1963년 개정안에는 태아에게 심각한 질병이나 기형이 확인되는 경우가 포함됐다.[4] 하지만 임신중지 허가를 받기는 쉽지 않았다. 상담사, 정신과 의사, 산부인과 의사와 면담하는 절차를 거쳐야 했는데, 신청부터 결정까지 평균 25일이 걸렸다. 이로 인해 1940~50년대에는 약 1만5000건, 1965년에는 약 6000건 여전히 많은 불법 낙태가 시행됐다. 허가를 받기가 어려웠던 스웨덴 여성들은 안전한 낙태를 위해 폴란드로 건너가기도 했다.

1960년대 초부터 여성의 임신중지 권리에 대한 시각이 바뀌기 시작했다. 1971년 보건사회부 산하 임신중지위원회에서 임신중지가 여성의 권리가 되어야 한다는 제안이 발표됐고 1974년 새로운 임신중지법(SFS. Svensk författningssamling)1974:595)이 제정됐다. 이 법에서 임신 12주까지의 임신중지는 전적으로 여성의 재량에 달려 있다. 12주와 18주 사이에는 상담사의 상담 후 임신중지가 가능하고, 18주 이후에는 국민보건복지위원회의 허가가 필요한데, 보통 태아나 산모의 건강에 문제가 있는 경우 허용된다. 태아가 생존 가능한 경우 임신중지는 허용되지 않으므로, 일반적으로 임신 22주 이후에는 임신중지가 허용되지 않으나, 드물게 태아가 자궁 밖에서 생존할 수 없는 경우에는 22주 이후의 임신중지가 허용될 수 있었다. 이 법은 다시 1996년 상담 의무 조항이 폐지되면서 현행법의 모습을 갖추게 됐다.

국립보건복지위원회(Socialstyrelsen, National Board of Health and Welfare)는 보건사회부 산하에 있는 중앙 기관으로 스웨덴의 사회, 공중 보건 및 의료 서비스를 담당한다. 이곳의 중요한 역할 중 하나는 임신중지에 대한 모니터링을 통해 공식적인 국가 통계를 수집하는 것이다. 이를 통해 위원회는 임신중지에 대한 지침과 임상 가이드라인을 정리한다. 임신중지가 시행되는 모든 진료소 및 병원의 데이터를 수집해 통계 보고서는 매년 발행된다. 이 통계에는 여성의 나이, 임신중지 당시 임신 주수, 임신중지 시행 장소와 방법이 포함된다. 위원회가 이러한 보고서를 작성하는 주목적은 시간 경과에 따른 임신중지 변화와 추세를 측정하는 것이다. 이 통계는 1955년부터 수집돼왔다.

1970년부터 2021년 까지의 노르딕 국가들의 임신중지율(여성 1000명당 임신중지 수)[5]

스웨덴의 임신중지 건수는 1960년대 초부터 매년 눈에 띄게 증가했지만 1974년 법 개정 이후부터는 3만~3만8000건 정도를 유지하고 있다. 2022년에는 총 3만5450건으로 연간 여성 1000명당 18명 정도가 임신중지를 하고 있다.[6] 다른 북유럽 국가에 비해 스웨덴은 임신중지 건수가 많고 젊은 부모가 적은 편이다.

스웨덴 보건 정책의 주요 목표는 ‘모든 아이들이 원하는 때에 환영받으며 태어나는 것’으로 스웨덴 국민들의 관심은 피임을 통해 원치 않는 임신을 방지하는 데 있다. 단순히 임신중지 수를 줄이는 것이 보건정책의 목표가 아니다. 다만 청소년의 임신과 임신중지를 줄이는 것은 보건정책의 우선순위에 있다. 이에 따라 청소년 임신중지율은 2006년부터 지속적으로 감소했고 2022년 여성 청소년 1000명당 8건을 기록해 다른 북유럽 국가들과 비슷한 수준이다.

1970년부터 2021년 까지의 노르딕 국가들의 청소년 임신중지율(여성 1000명당 임신중지 수)

스웨덴에서는 전체 임신중지 중 94%가 임신 12주 이전에 이뤄지고, 61%가 7주 이전에 이루어진다. 다음 그래프를 보면 최근 20년간 점점 더 이른 주수의 임신중지의 비중이 높아지는 것을 엿볼 수 있다. 점점 더 이른 주수에 임신중지가 가능해진 이유는 약물을 이용한 임신중지의 비중이 점점 늘었기 때문이다. 스웨덴에서는 현재 다음과 같은 방식으로 임신중지가 이루어진다.

약을 이용한 임신중지

첫 번째 약물인 ‘미페프리스톤‘은 임신을 유지하는 호르몬인 프로게스테론을 억제하여 임신을 종결시킨다. 1~2일 후 두 번째 약물인 ‘미소프로스톨’을 투여하면 자궁수축이 일어나 유산이 유도되게 된다.

약물을 이용한 임신중지는 모든 임신 기간 시행될 수 있다. 미페프리스톤의 경우 병원이나 클리닉에서 투여할 수 있고 미소프로스톨은 병원, 클리닉 뿐 아니라 9주 이내라면 처방을 받아 가정에서 복용할 수도 있다(이를 ‘자가투약’으로 부르겠다). 자가투약의 경우 의사 방문, 약 처방을 포함해 약 3만원의 본인부담금을 지불한다.

수술을 통한 임신중지

병원이나 클리닉에서 진공흡입을 통해 이루어진다.

수술적 임신중지는 7주에서 12~13주까지 사이에 시행된다.

초회 의사 방문에 약 3만원, 수술일 당일 입원비로 1만7000원 정도를 지불한다.

유럽 국가들에서 약물임신중지의 도입에 따라 1분기(12주 이내) 임신중지의 비중이 늘어나고 있는 것을 보여주는 표.[7] 스웨덴은 1992년 미페프리스톤을 허가한 이후 약물임신중지의 비중이 점점 늘어나 2022년 기준 전체 임신중지의 96%가 약물을 이용한 임신중지이다.

2022년 기준, 전체 임신중지의 96%가 약을 이용해 시행됐고 수술적 방법으로 시행된 비율은 4%다. ‘자가투약’을 이용한 임신중지가 늘고 있다. 전체 임신중지의 75%가, 임신 7주 이내 임신중지의 90%가 ‘자가투약’으로 이루어졌다.

복지국가 스웨덴의 의료시스템

스웨덴은 ‘요람부터 무덤까지’ 라는 복지국가의 모토를 의료에서도 실현하고 있다. 일단 강력한 지방자치제도가 근간에 있다. 한국은 건강보험공단이 건강보험 재정을 일원화하여 걷고 건강보험심사평가원에서 정한 기준에 따라 의료기관들에 배분하고 본인부담금을 매기는 중앙집권식 시스템이다. 반면 스웨덴은 건강보험 재정 관리를 지방자치단체에서 결정한다. 한국의 광역자치단체에 해당하는 21개의 란드스팅(Landsting)은 지역에서 이뤄져야 하는 필수의료서비스를 제공할 의무와 재원을 조달할 권리를 가진다. 조세 수입의 얼마를 의료에 쓸지, 어느 지역에 진료소를 더 지어야 하는지 등을 지방의회에서 결정하고 란드스팅에서 집행한다. 필수의료에는 응급진료, 만성질환, 임신/피임/출산을 포함한 성과 재생산건강, 재활, 치과 서비스 등이 포함된다. 한국의 시군구에 해당하는 290개의 코뮌(Kommun)은 복지와 교육, 돌봄(영유아 보육과 노인장기요양보험제도 서비스 포함)을 담당한다.

그렇다고 중앙정부의 힘이 없는 것은 아니다. 한국의 보건복지부에 해당하는 보건사회부는 의학연구와 의학교육(의료인 양성 계획), ‘고도의료’(첨단기술과 기술집약이 필요한 영역으로 암, 선천성기형, 희귀질환 등이 포함)를 선정하고 어떻게 관리할지 결정한다. 부인암 수술은 전국에서 스코네(Skåne)대학병원, 카로린스카(Karolinska) 대학병원, 린쾨핑(Linköping) 대학병원, 살그렌스카(Sahlgrenska) 대학병원에서만 하고 소아심장수술은 룬드(Lund)대학병원에서만 하는 식이다. 한국이나 미국의 의료진이라면 ‘의료 사회주의’라고 기함할 일이지만, 재정과 자원을 효율적으로 분배해야 하는 국가의 의무를, 환자나 의료진의 선택권보다 더 우선순위에 두는 것이라고 볼 수 있겠다.

공공의료 산하의 모든 병원과 클리닉(한국의 의원)(7개의 대학병원, 70개의 주립병원, 600여개의 클리닉)은 공동의 시스템을 공유한다. 모든 의료인은 란드스팅에 소속된 공무원이며, 모든 병원과 클리닉이 동일한 프로그램을 사용하고, 병원에서 병원으로 보내는 의뢰서나 한 병원에서 시행한 검사 결과는 프로그램을 통해 도 내 모든 의사에게 공유된다(단, 성건강클리닉과 유스클리닉의 진료기록은 다른 의사들의 열람이 불가능하다). 환자들 역시 본인의 전자의료기록에 온라인으로 접근할 수 있다. 민간에서 운영되는 사설 클리닉과 병원들도 있으나 스웨덴 전역에 클리닉 500여개, 병원 6개로 그 비중이 크지 않다. 이들 역시 란드스팅과의 계약 하에 운영되기 때문에 동일한 서비스 가격과 수준을 기대할 수 있다.

2023년 연말부터 모든 의료기관 정문에 붙기 시작한 ‘2024년 본인부담금 안내문’

보건의료에 지출된 금액은 2021년 스웨덴 GDP의 약 11.3%에 달한다.[8] 스웨덴에서 의료 재정은 대부분 세금으로 조달되는데, 2021년 기준 주정부가 27%, 지방정부가 59%, 환자의 본인부담금은 13% 정도다.[9]

환자가 직접 내야 하는 본인부담금만 보면, 18세 미만은 의료비가 완전 무료다. 산전진찰/피임상담/임신중지 상담을 위한 조산사 방문, 40세 이상 유방촬영술, 23세 이상 자궁경부암검사, 85세 이상의 외래진료, 아동청소년 예방접종, 감염병 진료도 무료다. 1177이나 클리닉으로의 예약 전화, 결과를 확인하기 위한 전화도 모두 무료다. 아동이라도 응급실을 방문할 때는 1만5000원 정도를 지불한다. 성인의 외래진료는 3만원, 응급실 진료는 5만원 정도의 본인부담금을 지불해야 한다. 본인부담금 상한선 제도도 있다. 1년에 외래와 응급실 진료비를 합쳐 18만원 이상 나오는 경우, 그 이상의 금액은 모두 무료다. 18세 미만 자녀를 여러 명 키우는 경우에도, 자녀들의 본인부담금 합계가 18만원 이상이 되면 그 이상은 무료다. 외래진료 예약 후 ‘노쇼’로 부도를 내는 경우에는 5만원 상당의 수수료를 내야 한다. 외래진료 후 처방전을 받으면 약국에서 약을 받게 되는데, 대부분의 처방약에는 보조금이 적용돼 저렴한 편이며, 특히 인슐린, 감염성 질환에 대한 항생제, 18세 미만의 어린이의 모든 약제, 21세 미만 여성의 피임약 처방은 무료다. 약제비에도 본인부담금 상한선 제도가 있어, 모든 약제비의 합이 37만원 이상 나오는 경우, 그 이상의 금액은 모두 무료다. 병원에 입원한 경우, 수술이나 약제비는 모두 무료인 반면, 병원비로 하루 1만7000원 정도를 부담한다. 임신중지와 관련된 의료도 이와 같은 틀 안에서 동일하게 이루어진다.

1177 : 무엇이든 물어보세요, 의료 상담, 예약, 정보제공 콜센터

스웨덴의 모든 의료서비스는 1177로 통한다. 어느 지역에 살든 1177로 전화를 하거나 1177.se 홈페이지에 접속하면 된다. 병원이나 진료소를 직접 검색하거나, ‘Always Open’ 어플을 통해 진료 상담과 예약을 할 수 있다. 홈페이지 접속이나 어플을 통한 예약이 더 많을 거라 예상했는데, 1177로 전화를 하면 조산사나 간호사 트레이닝을 받은 상담자와 기본적인 상담을 할 수 있어, 전화 예약을 더 선호한다고 한다.

1177 홈페이지의 의료기관 찾기 서비스

스톡홀름 지역에서 임신중지를 받을 수 있는 방법을 찾는 상황을 생각해보자. 상담원(간호사나 조산사인)은 임신 테스트를 확인했는지, 마지막 월경 시작일이 언제인지, 성폭력과 같은 특수상황은 아닌지 기본적인 정보를 물어보고, 스톡홀름 내 임신중지가 가능한 클리닉과 병원 약 30여개 중 가장 빠른 예약 날짜, 내담자와의 거리, 병원별 가능한 주수 조건 등을 고려해 예약을 안내한다. 상담원이 판단했을 때 1차 클리닉에서 다루기 어려운 경우(기저질환이 있는 임신, 과거의 산과적 합병증이 있는 경우)에는 2차 병원으로 의뢰를 하는데, 스톡홀름에서는 카롤린스카 의과대학 소속 후딩예병원이 그 역할을 맡고 있다. 각 클리닉이 어려운 케이스를 후딩예병원으로 의뢰를 보낼 수도 있고, 1177 전화 상담자가 전화로 기본 문진을 하면서 판단해 2차 병원에 바로 예약을 잡아주기도 한다.

윤정원의 스웨덴 재생산건강 탐방기 2화는 “후딩예 병원 임신중지 클리닉의 사례”로 이어집니다.

▼ 윤정원 국립중앙의료원 전문의 erynies4@gmail.com

[i] Eurostat Database(https://ec.europa.eu/eurostat/databrowser/view/demo_fabortind/default/table?lang=en)의 자료 이용, 핀란드 보건청 재가공 그래프Statistical Report 11/2023, 14.3.2023. [Official Statistics of Finland, Induced abortions in the Nordic countries. THL]( https://thl.fi/en/statistics-and-data/statistics-by-topic/sexual-and-reproductive-health/abortions/induced-abortions-in-the-nordic-countries)

[ii] https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/statistik/2023-5-8521.pdf

[iii] https://www.statista.com/statistics/1405909/health-care-expenses-in-sweden-by-funding-source/

[1] 출생아 10만명당 사망한 여성의 수

[2] 물론 이는 타 유럽 국가들이나 미국에 비해서는 낮은 편이었다. 이 바탕에는 1700년대부터 자리 잡아온 조산사제도가 배경에 있다. 2회에서 소개할 예정이다.

[3] Ulf Högberg, Ingemar Joelsson; Maternal Deaths Related to Abortions in Sweden, 1931–1980. Gynecol Obstet Invest 1 April 1985; 20 (4): 169–178.

[4] 1963년 개정은 당시 유럽에서 큰 문제가 되었던 탈리도마이드 이슈 시기에 이루어졌다.

[5] Eurostat Database(https://ec.europa.eu/eurostat/databrowser/view/demo_fabortind/default/table?lang=en)의 자료 이용, 핀란드 보건청 재가공 그래프Statistical Report 11/2023, 14.3.2023. [Official Statistics of Finland, Induced abortions in the Nordic countries. THL](https://thl.fi/en/statistics-and-data/statistics-by-topic/sexual-and-reproductive-health/abortions/induced-abortions-in-the-nordic-countries)

[6] https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/statistik/2023-5-8521.pdf

[7] Berard V, Fiala C, Cameron S, Bombas T, Parachini M, Gemzell-Danielsson K. Instability of misoprostol tablets stored outside the blister: a potential serious concern for clinical outcome in medical abortion. PLoS One. 2014 Dec 15;9(12):e112401.

[8] 한국은 약 9.7%이며, OECD 평균은 약 9.2%다.

[9] https://www.statista.com/statistics/1405909/health-care-expenses-in-sweden-by-funding-source/

임아영 젠더데스크 layknt@kyunghyang.com