‘스킨부스터’로 실손 허위청구 또 증가

MD크림 심사강화 청구 감소에도
비급여 ‘재판매가능치료재료’ 한계

일부 의료기관에서 피부 창상피복제의 하나인 ‘히라셀’을 피부미용 시술에 활용하고 치료 목적으로 사용한 것처럼 진료비영수증을 발행하는 정황이 포착됐다. 일명 ‘스킨부스터’라는 명칭으로 피부미용과 보습을 위해 사용하면서 실손보험에서 보장가능하다며 광고하는 사례도 발견됐다.

23일 보험업계에 따르면 재판매가능치료재료로 인한 실손 지급보험금(손보 5개사 기준)은 2022년에 전년대비 18.4% 증가한 1062억원을 기록했으며, 지난해에도 약 1000억원 내외 수준을 유지했다.

얼핏보면 지급보험금이 감소한 것처럼 보이지만, 2022년까지 재판매가능치료재료 보험금 급증을 주도했던 ‘제로이드MD(피부보호제)’에 대한 보험금 지급심사가 강화돼 해당 항목이 감소했음을 감안하면 오히려 지급보험금이 늘어난 것이다. 이는 ‘스킨부스터’를 활용한 허위 청구가 재차 증가하고 있기 때문이다.

손보업계 관계자는 “제로이드MD 크림을 처방받아 실비보험금을 받은 뒤 중고로 재판매하는 것을 막으니 다른 재판매 치료재료로 보험금을 빼먹는 식의 풍선효과가 나타나고 있다”고 토로했다.

문제는 비급여를 단속할 수 있는 수단에 한계가 있다는 점이다.

현재 의료법에 따르면 의료기관은 비급여 진료비용에 대한 환자의 알권리 제고를 위해 사전에 환자에게 고지·게시(병원 내 누리집 등에 게시)해야 하며, 고지·게시 금액을 초과한 진료비용은 징수할 수 없다고 규정하고 있다. 다만, 고지의무 미이행 또는 위반 시 시정조치·시정조치 미이행 시 행정처분만 있을 뿐, 직접적인 처벌조항이 없어 지켜지고 있지 않고있다.

불필요한 비급여 진료는 실손보험 손해율 증가로 이어져 의료체계를 왜곡하는 요인으로 꼽힌다. 실손보험이 의료시장을 왜곡하는 쪽으로 작용하는 만큼 보건정책을 짜는 보건복지부의 관리 책임 강화가 필요하다는 목소리가 나온다. 복지부는 의료개혁특별위원회를 통해 구체적인 실손보험·비급여 관리 방안을 마련하겠다는 계획을 지난 4월 밝힌 바 있다.

손보업계는 이와 더불어 비급여 진료비 관련 가격 관리·규제방안을 마련해야 한다고 주장한다. 구입원가가 존재하는 동일한 비급여 치료재료임에도 의료기관 별 적용하는 가격편차가 과도하게 크기 때문이다.

의료서비스 이용 소비자의 피해를 방지하고 과도한 자율권 남용을 막기 위해 현실적으로 구입원가가 존재하는 ‘비급여 치료재료’의 가격 규제를 우선 시행하는 등 합리적 수준의 비급여 가격 규제 마련이 필요하다는 의견도 나온다.

업계 관계자는 “고지의무 위반 시 벌칙 및 고지한 금액 초과 청구·수령분에 대한 환불 근거를 신설해야 한다”라며 “비급여 진료비용 공개-고지 금액 간 정합성 여부도 상시적으로 점검해 실손보험 정상화에 나서야 한다”고 했다. 서지연 기자

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