하루 12번 병원 간 사람…내일부터 진료 본인부담금 90%로 오른다

연 365회 넘게 병·의원 가면 본인부담금 평균 20%→ 90% 상향

A씨는 지난해 주사, 기본물리치료 등 통증 치료를 위해 1일 평균 7개의 의료기관을 방문했다. 1일 12개의 의료기관을 방문한 적도 있다. 그는 지난해 2535회의 외래진료를 봤다. 이로 인해 발생한 국민건강보험 부담금은 2600만원으로 국민 평균의 약 36배에 이른다.

B씨는 지난해 주사, 침구술 등 통증 치료를 위해 1일 평균 5.1개의 의료기관을 방문했다. 하루에만 10개의 의료기관에 가기도 했다. 지난해 그가 1856회 외래진료를 하면서 건강보험은 2500만원을 지출했다. 국민 1인당 평균 건강보험 부담금 대비 약 35배 수준이다.

내일(7월1일)부터 이처럼 연 365회를 초과해 외래진료를 보는 사람은 진료비의 90%를 본인이 부담해야 한다. 기존에는 진료비의 평균 20%만 내면 됐는데 의료비 부담이 높아지는 것이다.

보건복지부는 의료 과소비 방지와 합리적 의료이용을 위해 올해 7월1일부터 이 같은 내용의 '국민건강보험법 시행령 개정안'을 시행한다고 30일 밝혔다.

정부는 지난 2월 '제2차 국민건강보험 종합계획(2024~2028년)'을 통해 국민들이 언제 어디서나 꼭 필요한 의료서비스를 이용할 수 있도록 필수의료 분야에 대한 보상을 강화하는 동시에, 의학적 필요도가 낮은 불필요한 의료남용은 관리를 강화하는 등의 건강보험 정책 방향을 제시했다.

그 후속 조치로 정부는 우리나라의 연간 외래이용 횟수가 높은 점 등을 감안해 합리적 의료이용을 유도하기 위해 의료과다 이용 시 본인부담을 높이는 본인부담차등화를 도입하게 됐다. 2021년 우리 국민 1인당 연간 외래진료 이용 횟수는 15.7회로 OECD(경제협력개발기구) 평균 5.9회의 약 2.7배에 달했다.

본인부담차등화의 주요내용은 약 처방일수, 입원일수 등을 제외하고 연 365회를 초과(366회부터)한 외래진료에 대해 본인부담률을 현행 평균 20%에서 90%로 상향하는 것이다. 외래진료 횟수는 매해 1월1일~12월31일을 기준으로 산정하되, 올해만 제도 시행일인 7월 1일부터 산정한다.

다만 불필요한 의료남용이 아닌 의학적 필요성이 있는 등 연 365회를 초과한 외래진료가 불가피한 환자에 대해서는 본인부담차등화의 예외를 인정해 현행 수준(20%)의 본인부담률을 적용할 예정이다.

세부적으로 아동, 임산부, 산정특례자(중증질환자, 희귀·중증난치질환)로 해당질환으로 인해 외래진료를 받은 사람, 산정특례자로서 중증장애인(경증질환으로 외래진료를 받은 경우는 365회에 포함)은 당연적으로 본인부담차등화 적용이 제외된다. 이에 해당하지 않는 산정특례자 또는 중증장애인의 경우 건강보험공단 내 '과다의료이용심의위원회'를 통해 의학적 필요성 등을 심의한 후에 적용 제외할 예정이다.

앞으로 외래진료를 연 365회 초과한 환자는 초과한 이후의 외래진료에 대해 해당 연도의 연말까지 본인부담률 90%를 적용받고, 본인부담금은 외래진료 시 의료기관을 통해 납부하거나 공단에서 미납부한 본인부담금을 사후적으로 징수할 수 있다.

의료기관은 공단의 수진자 자격조회 시스템을 통해 환자별로 외래진료 횟수가 연 365회를 초과하는 지 여부를 확인하고 안내할 수 있다. 환자는 국민건강보험 홈페이지나 The건강보험 앱(건강iN→나의건강관리→진료 및 투약정보)를 통해 스스로의 의료이용 횟수를 확인하고 관리할 수 있다.

이중규 복지부 건강보험정책국장은 "본인부담차등화는 한해 수백 번 외래진료를 받는 등 불필요한 의료남용을 방지하기 위한 최소한의 조치"라며 "앞으로 본인부담차등화와 함께 의료이용 알림 서비스 등을 통해 과다의료이용자분들이 스스로 의료이용횟수를 인지하고, 합리적 의료이용을 하실 수 있도록 노력할 예정"이라고 말했다.

박미주 기자 beyond@mt.co.kr